Asigurarea de sănătate HMO este o acoperire de sănătate oferită de o organizație de întreținere a sănătății sau HMO. Acest tip de asigurare de sănătate este considerată un subset de servicii medicale preplătite în care membrii organizației pot obține servicii medicale de la un grup select de medici și unități de îngrijire a sănătății. Structura majorității opțiunilor de asigurări de sănătate HMO este diferită de alte opțiuni de asigurare medicală, prin aceea că acoperirea este valabilă numai atunci când membrul utilizează serviciile medicilor și unităților care au un acord contractual cu organizația.
Deși există o oarecare diferență în structura operațională, majoritatea planurilor de asigurări de sănătate HMO necesită ca fiecare membru să aleagă un medic primar. Acest medic funcționează ca conductă prin care trebuie aranjate toate serviciile medicale furnizate în cadrul planului. De exemplu, dacă un membru simte nevoia să consulte un specialist de orice fel, el sau ea trebuie să primească mai întâi o recomandare de la medicul primar înainte ca HMO să-l despăgubească pe specialist pentru serviciile prestate. În afara unei urgențe medicale, membrul trebuie să treacă întotdeauna prin intermediul medicului primar înainte de a solicita orice tip de tratament medical acoperit de la un alt profesionist din domeniul sănătății, chiar dacă acel profesionist face și parte din rețeaua HMO.
Scopul îngrijirii HMO în general este de a oferi servicii medicale accesibile și competente cât mai multor persoane. În același timp, structura asigurării de sănătate a HMO este, de asemenea, concepută pentru a elimina tratamentele, testele și alți factori falsi care deseori conduc la creșterea costurilor asistenței medicale. Aceste două obiective principale au contribuit la creșterea atractivității asigurărilor de sănătate HMO în Statele Unite în anii 1970, determinând un număr de companii să treacă de la opțiunile de asigurări de sănătate mai tradiționale la un plan HMO.
Furnizorii de asigurări de sănătate HMO funcționează în mod normal în cadrul unuia dintre cele două modele. Cu modelul de grup, organizația contractează cu medici dintr-o anumită zonă geografică pentru a oferi servicii membrilor care locuiesc în regiune. Medicii sunt plătiți cu o taxă lunară pentru fiecare membru HMO plasat în îngrijirea lor, cu condiția ca ei să ofere un anumit minim de servicii de bază. Cu acest model de grup independent, medicii sunt încă liberi să accepte pacienți care nu sunt asociați cu HMO și care sunt acoperiți de alte planuri de asigurare.
Există, de asemenea, un model de grup cunoscut sub numele de grup captiv. În acest scenariu, cabinetul de grup este creat de HMO cu scopul expres de a servi pacienții HMO. Medicii asociați cu practica nu acceptă pacienți non-HMO și primesc compensația lor sub formă de plăți lunare pentru fiecare membru HMO desemnat în îngrijirea lor.
Pe lângă cele două modele de grup, există și modelul personalului. Cu această abordare, medicii au sediul într-o unitate deținută și operată de HMO și sunt angajați cu normă întreagă ai organizației. În loc de salariu lunar în funcție de numărul de pacienți alocați medicului, fiecărui profesionist din domeniul sănătății i se plătește un salariu.
De-a lungul anilor, asigurările de sănătate HMO a fost subiect de controverse. Susținătorii acestui tip de acoperire medicală notează că structura majorității organizațiilor HMO a condus la o reducere a performanței procedurilor și tratamentelor inutile în unele cazuri. În plus, prevederile pentru o examinare anuală ca o garanție sunt, de asemenea, prezentate ca un semn al abordării proactive pe care majoritatea organizațiilor HMO o au față de bunăstarea medicală a membrilor.
Detractorii planurilor de asigurări de sănătate HMO notează că multe planuri oferă o plată lunară fixă pentru fiecare membru alocat unui anumit medic primar. Dacă există foarte puțini medici afiliați la HMO într-o zonă dată, acest lucru poate duce la inundarea unui singur medic primar cu un număr mare de pacienți. Ca urmare, timpul pe care medicul îl poate petrece cu fiecare pacient poate fi limitat și, astfel, poate avea un impact asupra calității îngrijirii medicale oferite.
În timp ce o parte din entuziasmul inițial pentru asigurările de sănătate HMO sa răcit oarecum în Statele Unite, această abordare a asistenței medicale rămâne o alternativă viabilă. Rămân mai multe companii de asigurări de sănătate HMO în funcțiune, majoritatea au rafinat modelul original din anii 1970, astfel încât unele dintre problemele operaționale din anii trecuți nu mai sunt la locul lor.