Un plan de sănătate HMO sau organizație de întreținere a sănătății este un tip de plan de asigurare de sănătate în care clienții plătesc o taxă lunară fixă, precum și coplăți pentru serviciile furnizate de profesioniștii din domeniul sănătății și companii. Medicii și alți furnizori de servicii medicale primesc o taxă fixă per pacient de la compania de asigurări de sănătate. Planurile de sănătate HMO acoperă, de obicei, numai serviciile furnizate în cadrul unei rețele de spitale, medici, clinici, terapeuți și stomatologi contractați.
Planurile de sănătate HMO sunt o opțiune populară în industria asigurărilor de sănătate. Mulți angajatori și entități guvernamentale folosesc planuri HMO pentru acoperirea de sănătate a angajaților și a persoanelor care se califică pentru anumite tipuri de asigurări de sănătate subvenționate de guvern, cum ar fi Medicare în Statele Unite. În unele state americane, mai mult de jumătate dintre persoanele acoperite de asigurări de sănătate sunt înscrise într-un plan de sănătate HMO.
Scopul general al unei organizații de întreținere a sănătății este de a menține costurile scăzute pentru toți cei implicați. Planurile de sănătate HMO nu necesită deductibile, ceea ce poate economisi pacienții o mulțime de bani. Taxele fixe și coplățile, plus taxele lunare pentru asigurare, sunt în general singurele cerințe financiare ale unui HMO. Datorită costurilor reduse, organizațiile de întreținere a sănătății oferă adesea o mare parte de afaceri instituțiilor de îngrijire a sănătății și întreprinderilor cu care contractează. Planurile de sănătate HMO pot fi un avantaj pentru pacienți și furnizorii de servicii medicale atunci când vine vorba de economii de costuri.
Cu toate acestea, există unele cerințe ale planurilor HMO care pot fi controversate și neatrăgătoare pentru pacienți. Clienții HMO trebuie să aleagă un medic primar care face parte din rețeaua HMO. Acest lucru poate fi problematic dacă o persoană trebuie să schimbe doctorul sau specialistul, în special pentru persoanele cu afecțiuni de sănătate în curs. În cazul în care sunt necesare alte servicii de asistență medicală, cum ar fi o vizită la un specialist, medicul primar trebuie să facă trimiterea pacientului pentru ca serviciul să fie acoperit de asigurările de sănătate HMO.
În plus, pentru a menține costurile scăzute, planurile de sănătate HMO vor plăti adesea doar pentru anumite tipuri de proceduri, servicii și medicamente. Prin urmare, unii pacienți și medici se găsesc într-o poziție în care trebuie să conteste deciziile unui HMO și să solicite o acoperire de asigurare suplimentară sau sporită. Acest lucru nu este neobișnuit și este posibil ca HMO să fie de acord să acopere servicii suplimentare dacă acestea sunt considerate necesare din punct de vedere medical.
Deși organizațiile de întreținere a sănătății sunt cunoscute pentru că acoperă numai servicii în cadrul unei rețele de asistență medicală, unele excepții sunt permise în situații de urgență. Oricine este înscris într-un HMO ar trebui să înțeleagă clar ce este și ce nu este acoperit și în ce situații sunt permise excepții. Clienților HMO li se oferă de obicei o carte sau acces la site-ul web care listează toate serviciile acoperite, facilitățile, spitalele, medicii și terapeuții. Serviciile și taxele din afara rețelei ar trebui definite și enumerate, de asemenea.
Deoarece sunt atât de rentabile, planurile de sănătate HMO continuă să fie o tendință în creștere în industria asigurărilor de sănătate. De asemenea, sunt foarte atrăgătoare pentru guvernele care finanțează asigurările de sănătate pentru unii cetățeni. Organizațiile de întreținere a sănătății sunt populare într-un număr de țări, inclusiv Statele Unite și Elveția.