Codificarea pacienților internați se referă la revizuirea fișelor medicale ale pacienților din spital pentru a surprinde toate diagnosticele efectuate și toate medicamentele, testele, tratamentele, echipamentele și consumabilele prescrise pentru a maximiza rambursarea spitalului de la asigurătorii de sănătate. În medicina occidentală și în special în SUA, toate diagnosticele medicale sunt codificate după număr, așa cum este stabilit de Manualul Internațional de Clasificare a Bolilor (ICD-9) și toate tratamentele medicale posibile – de la o pungă de gheață până la operația pe cord deschis – sunt codificate după număr pe Manualul Terminologiei de procedură curentă (CPT) al Asociației Medicale Americane (AMA). Codarea pacientului internat implică revizuirea fișei pe hârtie a unui pacient internat sau a dosarelor medicale electronice și conversia informațiilor de diagnostic și tratament în coduri adecvate. Companiile de asigurări medicale – conduse de Medicare și Medicaid – folosesc codurile de diagnostic ICD-9 pentru a stabili duratele așteptate ale șederii pacienților internați, în timp ce diagnosticele secundare și codurile de tratament pot justifica plata pentru zile suplimentare de spitalizare. Codificarea pacienților internați implică, de asemenea, verificarea dublă a faptului că taxele interne de facturare ale unui spital pentru consumabile medicale și utilizarea aparatelor medicale sunt exacte.
Specialiștii în codificarea pacienților internați scanează adesea notele de progres ale medicului și rapoartele de consultare în diagramele de spitalizare pentru diagnostice noi sau neraportate. Codificatorii examinează, de asemenea, foile de ordine ale medicului pentru a confirma că echipamentele medicale prescrise – cum ar fi ventilatoarele, pompele intravenoase (IV) sau monitorizarea prin telemetrie cardiacă – sunt taxate zilnic în contul pacientului spitalizat în timpul utilizării. Rechizitele medicale individuale necesare pentru îngrijirea pacientului sunt adesea cele mai dificil de numărat și facturat cu precizie, deoarece majoritatea aspectelor procesului rămân un sistem de hârtie și autocolante care consumă mult timp. Specialiștii în codificarea pacienților internați compară adesea ceea ce este documentat, așa cum este utilizat în notele medicului sau a asistentei medicale, cu etichetele atașate pe cardul pacientului sau scanate prin cod de bare în contul pacientului și apoi corectează orice discrepanțe. Datorită timpului necesar, acest proces este cel mai bine utilizat pentru fișele pacienților cu traumatisme sau alte situații în care personalul medical și de asistență medicală se concentrează mai puțin pe obținerea autocolantului de identificare a unui articol medical și mai mult pe îngrijirea necesară a pacientului.
Există o cantitate semnificativă de educație și formare necesară pentru a efectua activitatea de codificare a pacienților internați. Majoritatea codificatorilor de înregistrări medicale au absolvit o diplomă de asociat ca tehnician de înregistrări medicale sau tehnician de informare medicală și apoi au primit o pregătire suplimentară pentru a se specializa în codificare medicală. Organizațiile profesionale de codificare, cum ar fi Colegiul American al Specialiștilor în Codare Medicală (ACMCS) și Asociația Americană a Codificatorilor Profesioniști (AAPC), oferă calitatea de membru, formare, educație continuă și acreditări prin examen. Perspectivele pentru locurile de muncă de codificare pentru pacienți internați sunt foarte pozitive, cu o creștere continuă a locurilor de muncă peste medie anticipată în viitor.