O notă SOAP este un rezumat scris de un medic sau de un alt profesionist din domeniul sănătății care descrie modul în care se descurcă un pacient. Termenul SOAP este un acronim pentru cuvintele subiectiv, obiectiv, evaluare și plan; aceste patru cuvinte descriu cele patru secțiuni care alcătuiesc nota. De obicei, nota este utilizată pentru a evalua progresul pe care un pacient a făcut-o de la ultima evaluare. Medicii sau alți profesioniști din domeniul sănătății scriu aceste note zilnic asupra pacienților din spital și, de asemenea, le scriu pentru programările de urmărire în ambulatoriu. Nota SOAP este o parte importantă a dosarului medical și este, de asemenea, importantă în scopul facturării medicale.
Secțiunea subiectivă a notei SOAP include informații despre cum se simte un pacient. Poate include simptomele pe care le are pacientul, precum și modul în care aceste simptome au progresat în timp. Pentru pacienții internați, această secțiune poate include, de asemenea, modul în care asistentele cred că se descurcă pacientul și dacă pacientul a avut probleme majore în ultima zi.
Informațiile care pot fi măsurate și observate aparțin porțiunii obiective a notei SOAP. Această secțiune începe adesea cu o înregistrare a semnelor vitale, inclusiv temperatura, tensiunea arterială, ritmul respirator și ritmul cardiac. Partea ulterioară a notei cuprinde constatările din examenul fizic efectuat de medic sau alt profesionist din domeniul sănătății. În continuare, sunt incluse rezultatele testelor de laborator sau ale studiilor imagistice.
O evaluare și un rezumat al stării pacientului sunt incluse în partea de evaluare a notei SOAP. Adesea, această secțiune include diferitele diagnostice pe care le are un pacient. Se referă la cât de bine se descurcă pacientul cu regimul său de tratament. În cazul în care pacientul nu are niciun diagnostic medical, deoarece informațiile sunt încă în curs de colectare, simptomele pe care le are pacientul sunt discutate în această secțiune.
În cele din urmă, nota SOAP se termină cu planul. Pentru pacienții spitalizați, aceasta include, în general, ce teste, studii, medicamente sau alte tratamente ar trebui făcute în ziua următoare. În plus, poate include și planuri pe termen lung privind momentul în care pacientul poate fi externat. Pentru ambulatori, planul va discuta regimul de tratament care va fi urmat pana la urmatoarea programare. Secțiunile de evaluare și plan ale notei sunt adesea îmbinate, iar un plan este dat imediat după evaluarea unui anumit simptom sau diagnostic.
Nota SOAP este o parte importantă a fișei medicale și este considerată a fi un document legal care rezumă interacțiunea dintre pacient și medic. Nota este folosită și în scopuri de facturare medicală. Pacienții mai complexi vor avea o notă mai lungă care abordează mai multe subiecte, iar rambursarea va fi mai mare pentru aceste cazuri.