O asistentă medicală de evaluare evaluează dosarele pacientului pentru a determina necesitatea medicală a tratamentului. Acesta este adesea folosit ca bază pentru aprobarea și respingerea cererilor de asigurare. Astfel de asistente pot lucra, de asemenea, pentru un spital sau o unitate similară, pentru a ajuta administratorii să ia decizii cu privire la tipurile de tratament pe care să le furnizeze și la cele mai potrivite circumstanțe pentru proceduri potențial experimentale. Asistentele medicale de examinare trebuie de obicei să aibă o licență de asistență medicală activă și câțiva ani de experiență în gestionarea cazurilor și îngrijirea directă a pacientului.
Companiile de asigurări pot avea politici generale pentru a aproba tratamentul de bază fără revizuire și pot trimite alte probleme unei asistente medicale de examinare. Dacă un tratament ar putea fi discutabil sau este disponibilă o alternativă mai puțin costisitoare, aceasta poate declanșa o revizuire. La fel și dacă nu au fost respectate protocoalele de asigurare sau există îngrijorări cu privire la validitatea unui diagnostic. Asistenta medicală examinează fișa pacientului și se poate întâlni, de asemenea, cu pacienții și furnizorii de îngrijire pentru a discuta situația. Aceasta oferă o oportunitate de a afla despre circumstanțe atenuante care ar putea afecta decizia.
Ca parte a activității lor, asistentele medicale pot efectua cercetări pentru a afla mai multe despre condiții și tratamente neobișnuite. De obicei, ei țin pasul cu cele mai recente protocoale standard pentru a înțelege deciziile luate de furnizorii de servicii de îngrijire și pot urma cercetări într-un anumit domeniu pentru a fi pregătiți pentru revizuiri medicale. După o analiză atentă a cazului, asistenta medicală de examinare poate emite o recomandare cu privire la modul de a proceda. Acesta este însoțit de un document detaliat care acoperă situația, acțiunile întreprinse și rezultatul oricărei cercetări efectuate pentru a explica de ce asistenta a aprobat sau a respins cererea.
Pe lângă analizarea cazurilor individuale, asistentele medicale pot lucra cu companiile de asigurări la stabilirea standardelor și protocoalelor. Aceștia pot argumenta că unele diagnostice și tratamente sunt de bază și ar trebui aprobate și pot oferi linii directoare privind semnalarea situațiilor suspecte. Acest lucru poate eficientiza operațiunile din firmă, permițând personalului de examinare să se concentreze asupra cazurilor care necesită cu adevărat această evaluare secundară. De asemenea, poate fi necesar ca o asistentă medicală de examinare să lucreze cu reprezentanții asigurărilor atunci când pacienții fac apel la refuzuri, să intre în mai multe detalii despre caz și să ajute reprezentantul să determine dacă să anuleze refuzul de acoperire.
Revizorii se gândesc la nevoile pacienților, la opțiunile și alternativele de tratament și la costurile generale. Deși au sarcina de a economisi bani pentru compania de asigurări, ei sunt, de asemenea, responsabili pentru a se asigura că pacienții primesc o acoperire adecvată pentru tratamentul lor. Dacă ceva pare a fi indicat din punct de vedere medical, chiar dacă este o cheltuială, asistenta medicală va aproba de obicei.