Un operator de transport Medicare, sau Contractor Administrativ Medicare (MAC), servește drept punct de contact principal pentru furnizorii de Medicare. Contractat de guvern, un transportator Medicare este, de obicei, o companie regională care supraveghează administrarea și procesarea atât a politicilor Medicare, cât și a părții B. Transportatorul este, de asemenea, sursa principală a furnizorului pentru întrebări de acoperire, facturare și înscriere. În plus, transportatorii Medicare gestionează, de asemenea, contestațiile privind reclamațiile, identifică erorile de facturare și răspund la orice întrebări ale beneficiarului.
Operatorii Medicare variază în funcție de stat și lucrează cu furnizorii alocați din zona lor pentru a se asigura că îndeplinesc cerințele de înscriere. Pentru a deveni furnizor de Medicare, solicitanții trebuie să depună o cerere, să dețină o licență medicală valabilă în statul lor și să respecte standardele de nediscriminare specificate de guvernul SUA. În plus, furnizorul trebuie să fie de acord cu termenii de rambursare ai programului Medicare. Este responsabilitatea transportatorului Medicare să se asigure că furnizorul înțelege aceste condiții.
Deși transportatorii sunt obligați să proceseze cererile în conformitate cu reglementările guvernamentale, în calitate de companii regionale, aceștia au autoritatea de a stabili politici locale. Prin urmare, un transportator Medicare trebuie să examineze toate cererile Medicare și să determine dacă cererea se califică sau nu pentru rambursare Medicare. Transportatorul este apoi responsabil pentru dezvoltarea politicilor de plată pentru statele din zona sa. Odată ce aceste politici locale de revizuire medicală, cunoscute și ca determinări locale de acoperire, sunt stabilite, transportatorul Medicare evaluează apoi fiecare cerere Medicare pentru a se asigura că serviciile oferite sunt rezonabile și necesare.
În general, furnizorii de Medicare primesc plata într-unul din două moduri, fie prin plăți potențiale, fie prin valori relative. Folosită pentru partea A Medicare, o plată potențială este o sumă stabilită de bani care este alocată pentru tipul de îngrijire oferită. Furnizorii primesc acest tarif standard pentru serviciile lor, indiferent de taxele lor reale pentru orice proceduri sau servicii. Taxele cu valoare relativă, pe de altă parte, sunt utilizate pentru polițele Medicare din partea B și, similar rambursării asigurărilor private, atribuie o valoare standard pentru fiecare serviciu. Medicul este apoi rambursat conform graficului de taxe prezentat.
Contractați inițial pe o bază de un an, transportatorii Medicare sunt revizuiți anual pentru a se asigura că respectă liniile directoare stabilite de Centrul pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS). Dacă este considerat eligibil, transportatorul își poate reînnoi contractul pentru până la patru ani suplimentari. Pentru a fi eligibil pentru reînnoire, un transportator trebuie să fie la curent cu modificările politicii prin instruire și dezvoltare regulată și continuă.