Η προκαταρκτική πιστοποίηση περιλαμβάνει μια διοικητική διαδικασία όπου ένα θεραπευτικό σχέδιο υποβάλλεται από έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, συνήθως σε μια ασφαλιστική εταιρεία για λογαριασμό ασθενούς, πριν από την έναρξη της θεραπείας για να διασφαλιστεί ότι η ασφαλιστική εταιρεία θα καλύψει το σχέδιο όπως έχει υποβληθεί. Αυτή η διοικητική διαδικασία αντιμετωπίζεται συχνά από έμπειρους νοσηλευτές – συνήθως εγγεγραμμένους νοσηλευτές, αλλά μερικές φορές προσλαμβάνονται και ειδικοί νοσηλευτές με άδεια για τη θέση αυτή. Μια νοσοκόμα προκαταρκτικής πιστοποίησης θα εκτελέσει μια σειρά από διαφορετικά καθήκοντα για να ολοκληρώσει αυτή τη διαδικασία. Τέτοια καθήκοντα περιλαμβάνουν την επεξεργασία εισαγωγών και εξόδων ασθενών, εγγραφή ασθενών, επαλήθευση ασφάλισης, διασφάλιση ότι όλα τα έγγραφα είναι διαθέσιμα και σε τάξη, υποβολή θεραπευτικών προγραμμάτων σε ασφαλιστικές εταιρείες και χειρισμός της διαδικασίας προσφυγών όταν απορρίπτεται η περίθαλψη. Η ευθύνη περιλαμβάνει επίσης την κοινοποίηση αλλαγών που γίνονται σε ασφαλιστικά προγράμματα και συμβάσεις όταν απαιτείται.
Συχνά οι ασφαλιστικές εταιρείες θα απαιτούν προκαταρκτική πιστοποίηση ορισμένων θεραπειών και φαρμάκων πριν χορηγήσουν ή χορηγήσουν στον ασθενή. Οι ιατρικοί πάροχοι είναι υπεύθυνοι να γνωρίζουν ποιες διαδικασίες και φάρμακα απαιτούν προκαταρκτική πιστοποίηση και να λάβουν άδεια πριν από τη χορήγηση της θεραπείας. Οι νοσηλευτές που εργάζονται σε προκαταρκτική πιστοποίηση θα περάσουν ως εκ τούτου το μεγαλύτερο μέρος του χρόνου τους παρακολουθώντας γραφειοκρατία, ερευνώντας πληροφορίες διαδικτυακά και έντυπα, χειρίζοντας την εισαγωγή δεδομένων των απαιτούμενων πληροφοριών και επικοινωνώντας με επαγγελματίες υγείας, ασφαλιστικές εταιρείες και ασθενείς. Ο νοσηλευτής προκαταρκτικής πιστοποίησης μπορεί επίσης να πραγματοποιήσει συμφιλίωση στο τέλος του μήνα μεταξύ των λογαριασμών του ασθενούς του και των ασφαλιστικών εταιρειών.
Ένας νοσηλευτής προκαταρκτικής πιστοποίησης θα συγκεντρώσει όλα τα απαιτούμενα ιατρικά δεδομένα από τους ασθενείς που παρακολουθούν ιατρικούς επαγγελματίες και τις κατάλληλες πληροφορίες από τον ασθενή σχετικά με την ασφαλιστική κάλυψη. Στη συνέχεια, θα εκχωρήσει κωδικούς διαδικασίας σε όλα τα θεραπευτικά σχέδια που συνιστώνται. Χρησιμοποιώντας κωδικούς της τρέχουσας διαδικαστικής τεχνολογίας (CPT) και της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων 9 (ICD-9), η νοσοκόμα προκαταρκτικής πιστοποίησης θα τεκμηριώσει όλες τις διαγνωστικές διαδικασίες και θα διασφαλίσει την ακρίβεια πριν υποβάλει σε ασφαλιστικές εταιρείες. Στη συνέχεια, θα καθορίσει ποιες προκαταρκτικές βεβαιώσεις απαιτούνται, θα συμπληρώσει και θα επεξεργαστεί τα απαιτούμενα έγγραφα προ-πιστοποίησης και θα το υποβάλει στην ασφαλιστική εταιρεία για έγκριση. Μόλις εγκριθεί, θα ειδοποιήσει τους θεράποντες ιατρούς και τον ασθενή.
Σε περίπτωση που απορριφθούν τα σχέδια θεραπείας, η νοσοκόμα προκαταρκτικής πιστοποίησης συνήθως ξεκινά τη διαδικασία προσφυγών και διαχειρίζεται αυτήν τη διαδικασία μέχρι να ολοκληρωθεί. Ο συντονισμός με το προσωπικό του ιατρικού φακέλου είναι συχνά κεντρικός στην εργασία για να διασφαλιστεί ότι οι ιατρικοί φάκελοι των ασθενών είναι ενημερωμένοι και αντικατοπτρίζουν το αποτέλεσμα της διαδικασίας προκαταρκτικής πιστοποίησης. Επιπλέον, ο ρόλος μπορεί επίσης να απαιτεί την εφαρμογή πληρωμών που εκδίδονται από ασφαλιστικές εταιρείες στους σωστούς λογαριασμούς ασθενών. Άλλες προσδοκίες περιλαμβάνουν την ιεράρχηση των φορτίων υποθέσεων, την αναγνώριση επειγόντων περιστατικών και την γρήγορη και αποτελεσματική διεκπεραίωση των υποθέσεων, ακολουθώντας παράλληλα τα κατάλληλα πρωτόκολλα των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης.