Koder medyczny to pracownik administracyjny opieki zdrowotnej, który przypisuje kody do plików procedur pacjenta, aby zapewnić prawidłowe rozliczanie firm ubezpieczeniowych. Certyfikowany koder to koder medyczny, który został uwierzytelniony przez akredytowaną organizację certyfikującą kodowanie medyczne, taką jak American Academy of Professional Coders lub American Health Information Management Association. Organizacje certyfikujące kodowanie medyczne wymagają od koderów zdania znormalizowanego egzaminu.
Aby zakwalifikować się do certyfikacji, organizacja może wymagać, aby osoba przystępująca do testu posiadała co najmniej dwuletni stopień naukowy w dziedzinie kodowania medycznego. Ogólnie rzecz biorąc, egzaminy certyfikujące kodera sprawdzają wiedzę i umiejętności w zakresie prawidłowego identyfikowania i kodowania chorób, operacji, zabiegów ambulatoryjnych, terapii rehabilitacyjnych i znieczuleń. Aby zostać certyfikowanym koderem, koder medyczny będzie musiał również wykazać zrozumienie roszczeń ubezpieczeniowych, takie jak rozróżnianie procedur jako „niezbędne z medycznego punktu widzenia” i postępowanie z odmową roszczenia ubezpieczeniowego. Ponieważ koderzy medyczni pracują z kartotekami pacjentów, aby uzyskać certyfikat, muszą być biegli w terminologii medycznej i anatomicznej.
Zgodnie z prawem koder medyczny nie musi być certyfikowany, ale niektóre placówki opieki zdrowotnej mogą preferować zatrudnienie certyfikowanego kodera, ponieważ ma on dowód wiedzy i kompetencji w zakresie kodowania. Kodery pełnią rolę mediatorów między szpitalami lub gabinetami lekarskimi a towarzystwami ubezpieczeniowymi. Certyfikowani programiści potrzebują zarówno wiedzy medycznej, jak i ubezpieczeniowej, ponieważ muszą być w stanie przetłumaczyć notatki lekarza na kody do polis ubezpieczeniowych. Przekazują konkretne procedury medyczne pacjenta firmom ubezpieczeniowym za pomocą standardowych kodów wprowadzonych do formularza zwrotu ubezpieczenia. Błędy w kodowaniu mogą spowodować, że roszczenia ubezpieczeniowe pacjentów będą spóźnione, a nawet niesłusznie odrzucone, dlatego kliniki zazwyczaj potrzebują certyfikowanych koderów.
Powszechnie używane kody mogą obejmować terminologię bieżących procedur (CPT) Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego, które są kodami numerycznymi używanymi w większości gabinetów lekarskich. Na przykład, gdyby koder musiał obciążyć firmę ubezpieczeniową za psychoterapię ambulatoryjną, wprowadziłby kod 90805 do programu komputerowego refundacji ubezpieczenia. Koderzy mogą również potrzebować znajomości systemu kodowania wspólnych procedur opieki zdrowotnej (HCPCS), systemu używanego przez Medicare i Medicaid w celu ustalenia zwrotu kosztów. Aby wystawić rachunek Medicare za usługę karetki, należy na przykład wpisać A0030.
Certyfikowany koder może pracować w różnych środowiskach opieki zdrowotnej, takich jak domy opieki, szpitale czy placówki ambulatoryjne. Mogą również prowadzić działalność na własny rachunek i pracować jako niezależni kontrahenci dla mniejszych, prywatnych biur, których nie stać na zatrudnianie pełnoetatowych programistów. Certyfikowani koderzy mogą również pracować w kancelariach prawnych jako zasoby do badania niesłusznie odrzuconych roszczeń ubezpieczeniowych.