Oszustwa związane z rozliczeniami medycznymi polegają na umieszczaniu fałszywych oświadczeń na rachunku wystawionym pacjentowi lub ubezpieczycielowi w celu zapłaty. Zawyżone zestawienie skutkuje większą wypłatą, chyba że klient lub firma ubezpieczeniowa przeprowadzi dochodzenie i ustali, że rachunek jest fałszywy. Ta działalność jest nielegalna, a agencje rządowe, które mają obawy związane z oszustwami, mogą prowadzić dochodzenia w sprawie dostawców usług opieki zdrowotnej oskarżonych o oszustwo w celu zebrania informacji, które mogą wykorzystać do ścigania oszustw związanych z rozliczeniami medycznymi. Informacje te mogą również w przyszłości pomóc w identyfikacji fałszywych wzorców rozliczeń.
Jednym z przykładów oszustw związanych z rozliczeniami medycznymi jest włączenie usług, które nigdy nie były świadczone. Gabinet lekarski może na przykład wystawić rachunek za badanie krwi, które nigdy nie miało miejsca, a farmaceuta może wystawić rachunek za leki, których nie wydała. Częściej świadczeniodawcy opieki angażują się w czynność zwaną upcodingiem, w ramach której aktualizują świadczone usługi do kodu rozliczeniowego, który skutkuje wyższą opłatą. Na przykład, pacjent może przybyć skarżąc się na sezonowe alergie, a rachunek zadeklaruje, że pacjent był widziany z powodu astmy.
Lekarze mogą również błędnie określić charakter procedury, aby kwalifikować się do objęcia ubezpieczeniem. Firmy ubezpieczeniowe zwykle nie pokrywają dobrowolnych procedur medycznych, takich jak chirurgia plastyczna. Jeśli chirurg znajdzie podobną objętą ubezpieczeniem procedurę, może zamienić kody rozliczeniowe, popełniając oszustwo związane z rachunkiem medycznym, aby firma ubezpieczeniowa zapłaciła za operację. Na przykład, jeśli pacjentka poddaje się operacji plastycznej, aby zmienić strukturę powiek, lekarz może uznać to za operację niezbędną do leczenia opadających powiek.
Zbędne usługi są również częścią oszustw związanych z rozliczeniami medycznymi. Lekarze mogą zlecić dodatkowe badania lub procedury, aby zawyżyć rachunek. Mogą również akceptować łapówki za skierowania lub składać fałszywe skierowania do świadczeniodawców opieki w celu zawyżenia statystyk dotyczących praktyki. Na przykład pacjent zgłaszający się na wizytę w gabinecie pediatrycznym może otrzymać „skierowanie” do partnera w gabinecie. Dzięki temu praktyka może zawyżać rachunki za ubezpieczenie.
Pacjenci mogą starać się uniknąć oszustw związanych z rachunkiem medycznym, dokładnie sprawdzając swoje rachunki i kwestionując wszystko, co nie należy. Powinni również zapytać, dlaczego zalecana jest procedura, i mogą uzyskać informacje o tym, co by się stało, gdyby zrezygnowali. Pacjenci mogą również chcieć zwracać uwagę na rozbieżności między rachunkami wysłanymi do agencji ubezpieczeniowej a tym, co faktycznie zapewnił lekarz. Jeśli istnieje podejrzenie oszustwa w zakresie rachunków medycznych, pacjenci mogą zgłosić to swoim firmom ubezpieczeniowym, a także organom ścigania.