În fiecare an, miliarde de cereri de asigurare medicală sunt procesate de furnizorii de servicii medicale și de persoane fizice pentru a acoperi costurile asistenței medicale. Cu toate acestea, în unele cazuri, infractorii încearcă să inducă în eroare firmele de asigurări pentru beneficii financiare. Actul de a încerca în mod intenționat să înșele sau să falsifice cererile de asigurare medicală în încercarea de a câștiga mai mulți bani de la o companie de asigurări medicale este considerat fraudă de asigurări medicale.
Cu costurile asistenței medicale atingând niveluri astronomice la nivel mondial, entitățile care comit fraude de asigurări medicale reprezintă o parte semnificativă a problemei. Atunci când un furnizor de asistență medicală sau o companie de asigurări trebuie să petreacă mai mult timp pentru a rezolva eventualele fraude, costurile de personal și de administrare cresc, iar costurile medicale cresc ca urmare. Persoanele care comit fraude la asigurări ajung să-i rănească pe alții ca urmare a acestui comportament ilegal.
În plus față de creșterea costurilor de asistență medicală, frauda de asigurări medicale are ca rezultat procesarea cererilor de despăgubire. Acest lucru poate întârzia îngrijirea medicală pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de ea. De exemplu, dacă un pacient așteaptă aprobarea de la o companie de asigurări pentru o anumită procedură chirurgicală, poate dura zile sau chiar săptămâni mai mult pentru a fi aprobat. Acest lucru poate costa pacientului o suferință suplimentară sau pacientul ar putea chiar să moară în așteptarea tratamentului.
Cele mai frecvente trei forme de fraudă a asigurărilor medicale sunt depunerea de cereri false, cererile false de vătămare corporală și tratamentele excesive. Frauda de asigurare poate avea ca origine persoana care încearcă să „falsească” o vătămare pentru a primi beneficii sau furnizorul de asistență medicală poate fi partea răspunzătoare. În ambele cazuri, frauda de asigurări medicale este o infracțiune care se pedepsește în majoritatea regiunilor.
Completarea falsă sau excesivă a daunelor are loc atunci când un furnizor de asistență medicală încearcă să factureze compania de asigurări pentru un serviciu care nu a fost efectiv efectuat. Furnizorul poate încerca să factureze compania de asigurări pentru echipamentele și consumabilele care nu au fost utilizate sau care pot fi considerate excesive, având în vedere natura serviciului. Acest lucru face ca cererea să crească și poate costa pacientului și o taxă suplimentară.
Cererile de vătămare corporală susținute de „fabricile de vătămare corporală”, care sunt avocați care beneficiază de exagerarea vătămării reale a victimei, costă industria asigurărilor medicale milioane în fiecare an. În unele cazuri, victima își falsifică leziunile pentru a primi indemnizații. Acest tip de fraudă a asigurărilor medicale poate dura ani de zile pentru a rezolva și împovărează sistemul juridic, precum și industria asigurărilor medicale.
Se estimează că numai în SUA, banii pierduți din cauza fraudei în asigurări reprezintă miliarde de dolari SUA în fiecare an. Frauda de asigurare medicală poate fi prevenită printr-o evaluare atentă și precisă, înregistrarea și facturarea tratamentului medical de către furnizorii de servicii medicale. Depinde de furnizorii de servicii medicale, consumatorii și firmele de asigurări să lucreze împreună pentru a preveni această formă costisitoare și dăunătoare de fraudă.