Comportamentul fraudulos poate fi definit în mod vag în contextul asigurărilor de sănătate ca orice comportament conceput pentru a solicita bani la care o persoană sau un grup nu are dreptul. Există atât de multe tipuri de fraudă la asigurările de sănătate, încât ar fi dificil să le enumerăm pe toate. Acesta este mai ales cazul deoarece frauda care implică asigurări de sănătate este perpetuată de o varietate de surse, inclusiv companii de asigurări de sănătate, brokerii de asigurări, medici fără scrupule, chiropracticieni, profesioniști aliați din domeniul sănătății, instituții medicale și pacienți.
Câteva exemple de fraudă de asigurări de sănătate conduse de instituții sau de profesioniști din domeniul sănătății includ falsificarea informațiilor din formulare. Acest lucru nu este întotdeauna menit pentru beneficiul personal al profesioniștilor din domeniul sănătății sau al instituției. Uneori, un medic va omite informații din formularele care ar determina pacientul să nu primească tratament din cauza unei afecțiuni preexistente sau un spital va modifica ușor timpul de internare, astfel încât pacientul să nu fie taxat pentru o zi întreagă. Deși aceste acțiuni sunt bine intenționate, ele sunt totuși frauduloase deoarece nu fac un raport precis către asigurătorul pacientului.
Frauda intenționată a asigurărilor de sănătate nu are nici măcar această scuză de a încerca să ajute un pacient. În schimb, medicii, lucrătorii din domeniul sănătății sau spitalele pot depune pretenții false, pot solicita tratamente pentru pacienți care nu au avut loc niciodată, pot completa rețete sub numele pacienților și apoi le pot vinde pe piața neagră, pot diagnostica boli care nu există și pot comanda teste inutile. Ocazional, un lucrător medical lucrează în colaborare cu un avocat de vătămare corporală pentru a falsifica rapoartele medicale, caz în care mai mult de un tip de fraudă la asigurări pot fi perpetuate.
Companiile sau brokerii de asigurări de sănătate pot, de asemenea, să comită diverse forme de fraudă a asigurărilor de sănătate. Cel mai mare dintre acestea este să nu plătească pe pretenții legitime. Unele companii pot refuza în mod intenționat plata în speranța că reclamanții nu vor protesta împotriva tratamentului. Ei ar putea nega, de asemenea, pe baza unor motive care sunt nefondate sau ilegale, dar își pot revoca deciziile dacă oamenii se obosesc să investigheze negarea. Declarațiile greșite de rutină ale acoperirii pot intra și sub umbrela fraudei asigurărilor de sănătate. Atunci când reprezentanții asigurărilor nu dezvăluie cu adevărat informații despre ceea ce este acoperit, ceea ce se poate întâmpla, aceștia își pot frauda clienții prin evitarea plății sau prin descurajarea clienților să primească tratamentele de care au nevoie, care sunt cu adevărat acoperite de asigurarea lor.
În mod alternativ, unele „companii de asigurări de sănătate” sau „brokeri” nu sunt cu adevărat legitime și sunt în schimb escroci care caută să facă bani rapid cu oamenii care sunt disperați pentru asigurare de sănătate. Nu au intenția de a plăti daune și vor doar să-și încaseze banii. Un alt tip de fraudă la asigurările de sănătate este afirmațiile false despre ceea ce se vinde. De exemplu, planurile de reduceri pentru sănătate nu sunt asigurare. Atunci când sunt reprezentați ca asigurări, acesta poate fi un act fraudulos. Vânzarea asigurărilor într-un stat în care o companie nu este autorizată să opereze este și o fraudă.
În cele din urmă, pacienții pot comite fraude de asigurări de sănătate într-o varietate de contexte. Ei ar putea face afirmații false despre boli din mai multe motive. Dacă o companie de asigurări solicită orice formă de asistență fizică și un pacient nu furnizează informații exacte, aceasta ar putea fi considerată frauduloasă și ar putea anula orice acoperire. De asemenea, pacienții care sunt participanți dispuși la actele frauduloase ale medicilor sau instituțiilor care raportează informații greșite sunt parte la fraudă și ar putea fi urmăriți penal.