O revizuire a dosarelor medicale este o examinare formală a datelor pacientului și a dosarelor medicale personale în scopul validării unui diagnostic, soluționării litigiilor de facturare sau pentru a facilita plata unei cereri de asigurare de sănătate. De asemenea, poate fi efectuată pentru a investiga implicațiile juridice care decurg din suferirea unei răni de la serviciile medicale obținute. Cel mai frecvent motiv pentru revizuirea dosarelor medicale este totuși determinarea necesității anumitor proceduri medicale. De fapt, companiile de asigurări de sănătate lansează frecvent o evaluare completă a utilizării (UR) ca răspuns la o cerere depusă pentru acoperirea unei proceduri medicale. Procedurile care pot provoca o revizuire variază în funcție de polița asiguratului, dar unele dintre cele mai comune sunt terapiile alternative, serviciile de îngrijire la domiciliu, tratamentele pentru infertilitate, transplanturile de organe, dispozitivele protetice și serviciile legate de afecțiuni preexistente.
Trebuie remarcat faptul că există un protocol pentru efectuarea unei examinări a dosarelor medicale în scopul utilizării de către companiile de asigurări. Mai exact, acest tip de revizuire este o evaluare a necesității de echipamente sau servicii medicale care au fost deja livrate sau administrate. Managementul utilizării, pe de altă parte, se referă la preautorizarea echipamentelor sau serviciilor. Acest lucru este semnificativ deoarece înseamnă că o companie de asigurări poate refuza acoperirea pentru serviciile prestate, dar considerate inutile, lăsând pacientul blocat cu costul integral. Persoanele care au primit o notificare cu privire la o revizuire iminentă de la compania lor de asigurări sau o notificare ulterioară de „determinare negativă” ar trebui să știe că respingerea oricărei revendicări face obiectul unui proces de contestație care este guvernat de lege.
Un alt motiv comun pentru a solicita o revizuire a dosarului medical este în scopuri de litigiu. De fapt, avocații care sunt specializați în vătămarea corporală sau legea malpraxisului consultă adesea experți medicali terți pentru a examina toate dosarele spitalului și ale medicului, precum și depozițiile și declarațiile pe propria răspundere relevante pentru caz. Uneori, această terță parte este obținută să redacteze o scrisoare de opinie care compară serviciile și tratamentele oferite cu standardele de îngrijire acceptate, care poate fi folosită pentru a iniția proceduri de soluționare sau pentru a provoca acțiuni oficiale din partea comisiei de malpraxis medical. În unele cazuri, consultantul va servi ca martor expert prin mărturia procesului.
Persoanele pot solicita, de asemenea, o revizuire pentru a le ajuta să înțeleagă și să evalueze mai bine cursul tratamentului efectuat până în prezent și cum să procedeze în continuare. Acest tip de serviciu este oferit de obicei de clinici și facilități de specialitate, cum ar fi cele care oferă servicii legate de infertilitate, cancer sau abuz de substanțe și recuperare. Pe lângă faptul că ajută pacientul să rămână pe calea terapeutică corectă, această practică se pretează și la investigarea unor noi informații și proceduri aplicabile stării specifice a pacientului.