O organizație de întreținere a sănătății (HMO) este un tip specific de plan de asistență medicală în Statele Unite. Spre deosebire de acoperirea tradițională a asistenței medicale, o organizație de întreținere a sănătății stabilește linii directoare în baza cărora medicii pot opera și restricții pentru care profesioniștii din domeniul sănătății le pot folosi pacienții. În medie, acoperirea asistenței medicale prin utilizarea unui HMO costă mai puțin decât asigurarea de sănătate tradițională comparabilă, cu un compromis de limitări asupra gamei de tratamente disponibile.
Istorie
HMO își are rădăcinile la începutul secolului al XX-lea, când companiile au început să ofere angajaților lor programe medicale preplătite în baza cărora le era îngrijită îngrijirea, atâta timp cât aceasta se încadra în domeniul de aplicare al procedurilor permise. Acest tip de acoperire a funcționat bine la mijlocul secolului al XX-lea, până când utilizarea sa a început să scadă la sfârșitul anilor 20 și începutul anilor 20. În 1960, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA a adoptat Legea Organizației pentru Menținerea Sănătății, care a încurajat și uneori a cerut anumitor companii să includă HMO-uri printre opțiunile de asistență medicală pe care le ofereau angajaților lor.
Costuri pentru pacient
Pacienții care fac parte din organizațiile de întreținere a sănătății suportă anumite costuri în plus față de primele de asigurare pe care le plătesc. De obicei, trebuie să plătească co-plăți mici atunci când utilizează anumite servicii. În plus, dacă un pacient alege să folosească un furnizor de asistență medicală sau un specialist care nu a încheiat un contract cu HMO – un furnizor „în afara rețelei” în loc de un furnizor „în rețea” – pacientul trebuie să plătească el însuși întregul cost sau se.
Preturi reduse
Modalitățile în care o organizație de întreținere a sănătății este capabilă să ofere asistență medicală mai ieftină sunt duble. În primul rând, prin contractarea cu furnizori specifici de asistență medicală și tratarea cu cantități mari de pacienți, un HMO este capabil să negocieze prețuri mai mici decât ar trebui să plătească pacienții altfel. În al doilea rând, eliminând acoperirea de asigurare pentru tratamentele pe care HMO le consideră inutile și concentrându-se pe asistența medicală preventivă cu un ochi către sănătatea pe termen lung a membrilor săi, HMO este capabil să-și reducă propriile costuri.
Utilizarea Planului
Când o persoană se alătură unei organizații de întreținere a sănătății, de obicei i se cere să aleagă un medic primar (PCP). Acest medic acționează apoi în parte ca agent al HMO pentru a determina ce tratamente are nevoie pacientul. Atunci când medicul primar stabilește că pacientul are nevoie de îngrijiri pe care PCP nu le poate oferi, el sau ea îl va îndruma pe pacient la un specialist care poate îndeplini nevoile de îngrijire medicală ale pacientului. De exemplu, un pacient care se confruntă cu dureri cronice de picior poate fi îndrumat către un podiatru, sau un pacient care are dureri toracice recurente ar putea fi îndrumat către un specialist în sănătatea inimii. Vizitele de urgență sunt scutite de această limitare de trimitere, desigur și, în multe cazuri, femeile își pot alege propriul obstetrician/ginecolog (OB/GYN).
Argumente pro şi contra
Beneficiile pe termen lung ale organizațiilor de întreținere a sănătății sunt subiectul multor dezbateri. Susținătorii subliniază că HMO-urile oferă asistență medicală la preț redus persoanelor care altfel ar putea fi fără asigurare de sănătate. Criticii susțin că, deoarece sunt impuse restricții asupra tratamentelor și medicii sunt încurajați să evite trimiterea pacienților ori de câte ori este posibil, rezultatul este că multe boli grave și afecțiuni medicale nu sunt tratate.