Un specialist în documentare este cineva care este specializat în documentarea faptelor, proceselor, procedurilor și rezultatelor. Un specialist în documentație clinică este cineva care îndeplinește aceste sarcini într-un cadru medical, cum ar fi un spital sau un cabinet medical. Astfel de specialiști sunt în primul rând responsabili pentru documentarea detaliilor clinice ale stării, diagnosticelor și progresului pacientului. Ea este cel mai adesea un lucrător clinic, cum ar fi o asistentă medicală sau un asistent de medic, dar ar putea fi și un angajat non-clinic.
Scopul unui specialist în documentație clinică este de a se asigura că toate informațiile referitoare la un pacient sunt capturate și notate. Acest lucru ajută asistentele și medicii să facă o evaluare precisă a stării pacientului, să facă cele mai potrivite recomandări pentru tratament și să ofere cea mai bună îngrijire pacientului. Informațiile capturate de un specialist în documentație clinică formează baza pentru multe diagnostice și planuri de tratament, așa că este esențial ca datele să fie documentate cu acuratețe și în timp util.
Gama de date capturate de un specialist în documentație clinică este extinsă. Poate include informații despre starea pacientului, cum ar fi semnele vitale și aspectul. Poate include, de asemenea, rezultatele analizelor, inclusiv analize de sânge, scanări CAT, EKG și multe altele. De obicei, include și date de tratament, cum ar fi numele și doza tuturor medicamentelor administrate și momentul administrării.
Un număr de entități medicale angajează specialiști în documentație clinică. Cei mai mari angajatori sunt spitalele, centrele medicale și cabinetele medicale. Alți angajatori ar putea include clinici de radiologie, facilități de formare și companii de asigurări.
Adesea, documentele create de un specialist în documentație clinică sunt necesare în scopuri de asigurare. Furnizorii de asigurări ar putea dori să verifice dacă pacientului i se oferă cel mai eficient tratament sau ar putea dori să se asigure că certificările post-procedură au fost necesare din punct de vedere medical, mai degrabă decât o simplă întârziere a documentelor. Aceste documente pot însemna diferența între aprobarea și refuzul unei cereri de asigurare.
Ocazional, aceste înregistrări pot fi, de asemenea, citate într-un proces judiciar. Acest lucru este valabil mai ales atunci când o unitate medicală sau un medic este acuzat de malpraxis. Fie apărarea, fie acuzarea pot face uz de documente într-o astfel de situație.
În multe domenii, o persoană care servește ca specialist în documentație clinică trebuie să fie un clinician instruit și autorizat. Aceasta înseamnă că ea trebuie să fie și asistentă medicală, medic, farmacist sau asistent medical sau să dețină un alt astfel de rol clinic de asistență medicală. În unele locații, totuși, lucrătorii din domeniul sănătății non-clinici pot fi instruiți ca specialiști în documentare. Acest lucru este valabil mai ales în țările sau zonele care se confruntă cu lipsuri severe de lucrători din domeniul sănătății.