Historia medyczna to zbiór informacji o pacjencie, który obejmuje aktualne dane medyczne, historię problemów medycznych pacjenta w przeszłości, historię rodzinną pacjenta oraz istotne informacje zdrowotne, które mogą pomóc lekarzowi lub świadczeniodawcy opieki w dostosowaniu diagnozy i leczenia do pacjenta. Sporządzanie historii jest ważną częścią wielu interakcji lekarz-pacjent, a w szkołach medycznych lekarze uczą się, jak sporządzać historię dokładnie, z szacunkiem i szybko. W niektórych regionach świata ludzie mogą odnosić się do historii medycznej jako „wywiadu”.
Historia ma na celu dostarczenie kontekstu, a także wskazówek, które mogą pomóc lekarzowi w postawieniu diagnozy. Kiedy pacjent zgłasza się do lekarza, lekarz odnotowuje zgłaszane przez pacjenta objawy oraz objawy kliniczne zaobserwowane podczas wizyty. Lekarz zadaje również szereg pytań, które mają na celu rzucenie światła na obecną sytuację, m.in. kiedy pojawiły się pierwsze objawy, jakie problemy zdrowotne miał pacjent w przeszłości i jaki rodzaj historii rodzinnej ma pacjent.
Wykresy pacjenta stanowią część jego historii medycznej, a wiele wykresów zawiera szybki odnośnik u góry, który zwraca uwagę na główne wydarzenia z życia pacjenta, które mogą mieć znaczenie. Lekarz zadaje również pytania dotyczące stylu życia pacjenta, dowiaduje się, jak często pacjent ćwiczy, co pacjent je, jak wygląda jego rodzina, praca i życie osobiste. Chociaż niektóre rzeczy mogą nie wydawać się od razu istotne, mogą być cenne. Na przykład osoba, która jest bardzo zestresowana w pracy, może być bardziej narażona na schorzenia związane ze stresem. Podobnie osoba, która nie jest aktywna seksualnie, prawdopodobnie nie będzie miała infekcji przenoszonej drogą płciową, co może zawęzić wybór diagnostyczny.
Wiele gabinetów lekarskich i szpitali prosi pacjentów lub członków ich rodzin o wypełnienie formularza historii choroby po przyjeździe. Formularz ten służy do szybkiego dokumentowania głównych problemów medycznych, począwszy od historii alergii, a skończywszy na opisie aktualnego problemu, sprowadzając pacjenta do lekarza. Lekarz może wykorzystać te informacje do zawężenia diagnozy.
Historia choroby jest dokumentem prywatnym i będzie ściśle chroniona, aby zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo. Niektóre informacje mogą być szkodliwe, jeśli zostaną udostępnione komuś, kto nie jest upoważniony do ich przeglądania, a inne informacje w historii medycznej mogą dotyczyć rzeczy, które pacjent chce zachować w tajemnicy. Lekarze są przeszkoleni w zakresie przechowywania tych informacji i zadawania pytań otwartych, które zachęcą pacjenta do uczciwej i dokładnej odpowiedzi, tak aby historia pacjenta była jak najpełniejsza.