Medicare to największy program ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych dla osób w wieku 65 lat i starszych. Obejmuje również niektóre osoby poniżej 65 roku życia, które są niepełnosprawne lub cierpią na schyłkową chorobę nerek (ESRD). Aby szybko i skutecznie obsłużyć tak dużą populację, a jednocześnie zapewnić lekarzom i pacjentom odpowiednią ilość informacji, przyjęto System Kodowania Wspólnej Procedur Opieki Zdrowotnej (HCPCS). System ten wykorzystuje standardowy zestaw kodów, znany również jako kody Medicare, których dostawcy używają do identyfikacji usług medycznych, które świadczą pacjentowi.
HCPCS składa się z dwóch kategorii, Poziomu I i Poziomu II. Poziom I jest oparty na kodach CPT (Current Procedural Technology) Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego (AMA). Kody poziomu I umożliwiają świadczeniodawcom komunikowanie się ze sobą na temat usług i procedur, które otrzymują pacjenci. Poziom II został opracowany w celu kodowania elementów, które nie zostały wcześniej zidentyfikowane na poziomie I, takich jak trwały sprzęt medyczny i inne urządzenia medyczne. Kody Medicare są używane głównie dla pacjentów Medicare i są utrzymywane wspólnie przez Medicare i AMA.
Kody poziomu I składają się z pięciu liczb. Przykładem kodu CPT/poziomu I byłoby 31290 dla endoskopii nosa/zatok. Kody HCPCS poziomu II są alfanumeryczne. Przykładem kodu poziomu II będzie D5110 dla protez.
Kody Medicare są często używane w połączeniu z kodami Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) w różnych formularzach pacjentów, w tym między innymi w dokumentacji i rozliczeniach. Kody ICD służą do identyfikacji wszelkich chorób medycznych lub stanów zdrowia. Każdy stan zdrowia ma swój własny, unikalny zestaw kodów. Przykładami kodów ICD są seria 010.0-010.9; A15.7 i A16.7. Te szczególne kody służą do klasyfikacji pierwotnego kompleksu gruźlicy.
Kody Medicare i kody ICD są ważne, jeśli chodzi o świadczenia i ubezpieczenie pacjentów Medicare. Kod ICD zasadniczo opisuje stan zdrowia. W zależności od konkretnego stanu zdrowia, niektóre procedury i usługi mogą, ale nie muszą być pokrywane przez Medicare lub inne organy rozliczeniowe. Wszystko, co zostało nieprawidłowo zakodowane, wiąże się z ryzykiem, że nie zostanie pokryte przez Medicare, co spowoduje, że dostawca opieki zdrowotnej nie otrzyma zwrotu kosztów i/lub pacjent zapłaci niepotrzebne koszty z własnej kieszeni.
W przypadku świadczeniodawców opieki zdrowotnej kody HCPCS zapewniają również ciągłość wśród pacjentów Medicare. Pacjenci Medicare korzystający z tej samej usługi objętej ubezpieczeniem mogą być pewni, że otrzymają taki sam zwrot kosztów od Medicare.