Η διαχειριζόμενη φροντίδα είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια προσέγγιση της υγειονομικής περίθαλψης που περιλαμβάνει μια συνειδητή προσπάθεια να δομηθεί η διαδικασία απόκτησης ιατρικής περίθαλψης με τρόπο που βοηθά στη διατήρηση των εξόδων όσο το δυνατόν χαμηλότερα. Πολλά από τα προγράμματα ασφάλισης υγείας σήμερα έχουν σχεδιαστεί έχοντας κατά νου αυτήν την ιδέα της διαχειριζόμενης φροντίδας, χρησιμοποιώντας συχνά συγκεκριμένες στρατηγικές για να διασφαλιστεί ότι οι διαδικασίες που διεξάγονται είναι προς το συμφέρον του ασθενούς και δεν εκτελούνται απλώς για τη δημιουργία τεράστιων ιατρικών λογαριασμών. Ενώ η γενική έννοια της διαχειριζόμενης φροντίδας είναι ελκυστική, υπάρχουν επίσης ορισμένες πιθανές υποχρεώσεις που πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη.
Ένα από τα πλεονεκτήματα της διαχειριζόμενης φροντίδας είναι ότι τα προγράμματα ασφάλισης υγείας που χρησιμοποιούν αυτήν την προσέγγιση συχνά διαπραγματεύονται χαμηλότερα ποσοστά για βασικές διαδικασίες υγειονομικής περίθαλψης με γιατρούς, εργαστήρια και διάφορους τύπους εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό σημαίνει για τον ασθενή η δυνατότητα να αποκτήσει βασική υγειονομική περίθαλψη με χαμηλότερο κόστος. Αυτό με τη σειρά του καθιστά πολύ πιο εύκολη την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας όταν χρειάζεται, χωρίς να ανησυχείτε αδικαιολόγητα για τον αντίκτυπο που θα έχει η επίσκεψη ή η παραμονή στο νοσοκομείο στον οικιακό προϋπολογισμό.
Ένα άλλο πλεονέκτημα της διαχειριζόμενης φροντίδας είναι ότι πολλά προγράμματα ασφάλισης υγείας λειτουργούν με τη χρήση ενός ευρέος φάσματος γιατρών και ειδικών που συνδέονται με το δίκτυο του ασφαλιστικού παρόχου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό μπορεί να διευκολύνει τον εντοπισμό ενός συγκεκριμένου τύπου ιατρού όταν χρειάζεται, συχνά να είναι σε θέση να επιλέξει από πολλούς διαφορετικούς επαγγελματίες ιατρούς όταν χρειάζεται μια εξειδικευμένη πορεία θεραπείας. Για άτομα που μπορεί να φοβούνται κάπως επειδή πρέπει να βρουν και να πιστοποιήσουν ειδικούς για τις απαραίτητες ιατρικές διαδικασίες, το γεγονός ότι το πρόγραμμα διαχειριζόμενης φροντίδας περιλαμβάνει έναν κατάλογο γιατρών που έχουν ήδη πιστοποιηθεί από τον ασφαλιστικό πάροχο μπορεί να είναι εξαιρετικά χρήσιμο.
Ενώ τα προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας παρέχουν συχνά μια πολύτιμη υπηρεσία, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι υπάρχουν ορισμένες δυνητικά δυσμενείς περιστάσεις που μπορεί να επικρατήσουν. Η επιλογή της χρήσης ιατρού που δεν είναι στο δίκτυο του προγράμματος μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των καταβαλλόμενων παροχών ή ακόμη και την πλήρη απόρριψη όλων των αξιώσεων. Επιπλέον, το γεγονός ότι ένας συγκεκριμένος γιατρός βρίσκεται σε ένα δίκτυο δεν σημαίνει ότι είναι αυτόματα διαθέσιμος. Μπορεί να εξακολουθεί να είναι απαραίτητο να αναζητήσετε ιατρική φροντίδα από άλλον επαγγελματία ιατρό προκειμένου να αποκτήσετε το υψηλότερο επίπεδο οφελών. Ακόμη και τότε, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να θεωρήσουν απαραίτητο να περιμένουν αρκετό χρόνο πριν μπορέσουν να προγραμματίσουν ένα ραντεβού, ειδικά εάν αυτός ο διαθέσιμος γιατρός μεταφέρει μεγαλύτερο φορτίο ασθενών.
Η λήψη υπηρεσιών από έναν ειδικό είναι επίσης μερικές φορές πιο περίπλοκη με τη διαχειριζόμενη φροντίδα. Με πολλά σχέδια αυτού του τύπου, μπορεί να είναι απαραίτητη μια παραπομπή σε ειδικό από γενικό ιατρό προτού ο ασφαλιστικός πάροχος καλύψει τα έξοδα αυτής της επίσκεψης. Το ίδιο ισχύει και με τις διαδικασίες που πρέπει να γίνονται σε νοσοκομείο ή χειρουργείο. Με απλά λόγια, ο ασθενής δεν μπορεί να παρακάμψει τον γενικό ιατρό και να επιλέξει να απευθυνθεί απευθείας σε έναν ειδικό ή να κανονίσει μια διαδικασία και να ελπίζει ότι θα καλυφθεί το κόστος από την ασφάλιση.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι ιδιαιτερότητες του προγράμματος ασφάλισης υγείας θα έχουν σημαντικό αντίκτυπο στις παροχές που παρέχονται στον ασφαλισμένο και στις πιθανές υποχρεώσεις που ενδέχεται να υπάρχουν. Καθώς υπάρχουν επί του παρόντος αρκετοί διαφορετικοί τύποι σχεδίων διαχειριζόμενης φροντίδας, με ορισμένα να επιτρέπουν στους ασθενείς μεγαλύτερη διακριτική ευχέρεια στην επιλογή γιατρών και τον έλεγχο των δικών τους αναγκών υγειονομικής περίθαλψης, είναι πολύ σημαντική η αξιολόγηση του συγκεκριμένου προγράμματος και η απόφαση εάν τα οφέλη υπερτερούν των υποχρεώσεων. Κάτι τέτοιο μπορεί να κάνει τη διαφορά μεταξύ της δυνατότητας λήψης ποιοτικής περίθαλψης όταν χρειάζεται και της ανάγκης να βρούμε τρόπους εκτός του σχεδίου για να επιδοτήσουμε ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης που είναι επιθυμητές αλλά δεν θεωρούνται απαραίτητες ή καλύπτονται από τους όρους ενός προγράμματος.