Care sunt diferitele tipuri de procesare a revendicărilor?

Multe industrii folosesc un anumit tip de procesare a daunelor, inclusiv industria asigurărilor și asistenței medicale. Cele mai comune tipuri de procesare a daunelor includ procesarea daunelor medicale și toate tipurile de daune de asigurare. Unele companii se ocupă singure de procesarea cererilor de despăgubire, dar altele aleg să le trimită unor terți procesatori de reclamații, de obicei din cauza volumului mare de revendicări. Utilizarea software-ului electronic de procesare a reclamațiilor este, de asemenea, obișnuită, ceea ce poate îmbunătăți considerabil eficiența și viteza procesării cererilor.

Unul dintre cele mai comune tipuri de procesare a cererilor de despăgubire este reclamațiile de asigurare. Toate companiile de asigurări utilizează sisteme de procesare a cererilor de despăgubire pentru ca asigurații să trimită cereri de despăgubire în temeiul poliței de asigurare relevante. Odată ce un deținător de poliță depune o cerere de despăgubire, ceea ce de obicei o face contactând direct compania de asigurări, compania de asigurări transmite reclamația unui examinator de daune pentru a evalua reclamația în raport cu polița de asigurare aplicabilă. Examinatorul de reclamații determină apoi orice acoperire disponibilă în cadrul poliței și recomandă cererea de respingere sau aprobare. Odată ce cererea de despăgubire a fost respinsă sau aprobată, asiguratul poate accepta decizia examinatorului de daune sau poate contesta în continuare decizia în încercarea de a asigura o acoperire sau o acoperire mai bună decât cea pe care examinatorul de daune s-a oferit să plătească pentru cerere.

Reclamațiile de asigurare pot apărea în contextul polițelor de asigurare auto, cum ar fi atunci când un accident de mașină a cauzat daune materiale sau vătămări corporale, sau în contextul polițelor de asigurare ale proprietarului, în cazul în care proprietarul a suferit o pierdere sau a avut loc un accident în locație. . De exemplu, o persoană implicată într-un accident de mașină poate depune o reclamație împotriva poliței de asigurare a părții responsabile. Un proprietar de casă poate depune o cerere împotriva poliței de asigurare a proprietarului său dacă o tornadă sau o furtună de grindină provoacă daune acoperișului casei sale.

În industria sănătății, o persoană care plătește prime pentru asigurarea medicală, de exemplu, transmite informațiile sale de asigurare oricăror furnizori de servicii medicale pe care îi vizitează pentru tratament. De obicei, furnizorul va depune o reclamație direct la compania de asigurări medicale a pacientului. Unii furnizori au contracte cu companii de asigurări care implică anumite tarife negociate pentru anumite servicii. Furnizorii pot sau nu factura pacientului partea din cererea care rămâne neplătită de către compania de asigurări. Această practică depinde de obicei de prevederile poliței de asigurare, care pot limita răspunderea pacientului pentru orice astfel de cheltuieli la o sumă fixă, cum ar fi în cazul unei coplăți.