Frauda în domeniul sănătății se referă la infracțiunea de falsificare intenționată a informațiilor care urmează să fie transmise unei entități în scopul expres de a primi plata pentru serviciile sau echipamentele de îngrijire a sănătății. Este considerată o crimă „guler alb”. Entitatea vizată este aproape întotdeauna o companie de asigurări de sănătate, dar poate fi și o ramură a guvernului care oferă asistență medicală. Există o varietate de moduri în care frauda serviciilor medicale poate fi comisă. Cele mai multe dintre ele implică falsificarea informațiilor privind o cerere de asigurare.
S-a constatat că pacienții, precum și medicii și furnizorii de echipamente medicale participă cu bună știință la frauda în domeniul sănătății, ceea ce contribuie la creșterea costurilor serviciilor de îngrijire a sănătății, echipamentelor și medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Acțiunile criminale ale acestor persoane ar putea fi profitabile pentru pacient, pentru medic sau alt furnizor de servicii medicale sau pentru furnizorul de servicii medicale. O formă de fraudă a sănătății este comisă atunci când diagnosticul unui pacient este falsificat pentru a justifica efectuarea de teste, tratamente, proceduri și chiar intervenții chirurgicale care nu sunt necesare din punct de vedere medical. De exemplu, companiile de asigurări medicale, în general, nu oferă acoperire pentru chirurgia estetică, dar un chirurg estetic ar putea falsifica cererea depusă unei companii de asigurări pentru a primi plata.
Alte moduri prin care unii oameni necinstiți comit fraude în domeniul sănătății implică depunerea cererilor de asigurare pentru servicii, tratamente sau proceduri mai scumpe decât cele care au fost efectiv prestate. Acest lucru este uneori realizat printr-o tehnică cunoscută sub denumirea de upcoding. Codurile pentru servicii, tratamente și proceduri care sunt strâns legate de o anumită boală sau afecțiune, dar care sunt diferite ca preț, pot fi „confuze” în mod intenționat atunci când sunt raportate în reclamații. Frauda în domeniul sănătății este, de asemenea, comisă atunci când facturarea pentru un singur tratament, procedură sau serviciu se face în etape inutile, ducând la mai multe plăți pentru ceea ce ar fi trebuit plătit într-o singură plată.
Modificarea coplăților și a deductibilelor pacienților stabilite de compania de asigurări de acoperire este o altă formă de fraudă în domeniul sănătății. Uneori se renunță la aceste plăți și cererea este schimbată pentru a colecta mai mulți bani decât cei care ar trebui colectați pentru a acoperi cheltuielile din buzunar ale pacientului. Frauda în domeniul sănătății s-a extins chiar și la piața neagră. Când o persoană primește o rețetă complet acoperită cu scopul de a vinde medicamentul pentru profit, el sau ea comite fraudă în domeniul sănătății. Beneficiarii beneficiilor de asistență medicală pot contribui la reducerea activității frauduloase prin raportarea suspiciunii lor de fraudă, care de obicei se poate face în mod anonim.