Îngrijirea gestionată este o abordare a asistenței medicale menită să eficientizeze serviciile și să ofere asistență medicală de calitate și rentabilă. Prin supraveghere, monitorizare și consiliere, programele de îngrijire gestionată caută să asigure un anumit standard de îngrijire, să măsoare performanța și să controleze costurile. În plus, unele planuri de îngrijire gestionată încearcă să ajute membrii să rămână sănătoși prin prevenire.
Planurile de îngrijire gestionată acoperă, de obicei, unele sau toate costurile de obținere a serviciilor de asistență medicală. Membrii unor astfel de planuri sunt de obicei încurajați, dacă nu sunt obligați, să caute servicii din cadrul unei rețele de furnizori aprobați. Unele planuri de îngrijire gestionată permit membrilor să obțină servicii de la furnizori din afara rețelei. Cu toate acestea, astfel de planuri acoperă de obicei mai puțin din factură atunci când nu este utilizat un furnizor participant.
Planurile de îngrijire gestionată includ componente de evaluare a utilizării menite să supravegheze și să țină evidența tipurilor și cantităților de servicii obținute de membri. Metodele de rambursare a furnizorilor sunt o altă componentă principală a planurilor de îngrijire gestionată. Aceste metode sunt folosite pentru a descuraja membrii să primească servicii de asistență medicală care sunt considerate inutile, conform liniilor directoare ale planului.
În interesul de a împiedica membrii să obțină servicii inutile, multe planuri de îngrijire gestionată necesită ca membrii să obțină aprobare înainte de a primi anumite servicii. O altă metodă de prevenire a îngrijirii frivole implică oferirea de stimulente financiare furnizorilor pentru eliminarea serviciilor neesențiale. Sunt folosite și alte metode de control al costurilor superflue.
Organizațiile de furnizori preferați (PPO), organizațiile de întreținere a sănătății (HMO), programele de la punctul de serviciu (POS) și de managementul cazurilor de îngrijire primară (PCCM) sunt cele mai comune patru tipuri de aranjamente de îngrijire gestionată. PPO-urile lucrează pentru a reduce costurile de asistență medicală prin contractarea cu o rețea de furnizori. Fiecare dintre furnizorii din această rețea este de acord să ofere servicii la rate de rambursare mai mici decât cele normale. În funcție de plan, furnizorii de rețea trebuie să îndeplinească cerințe specifice pentru a participa la program.
HMO-urile au rețele de furnizori care sunt în întregime exclusive. Adesea, un HMO va folosi medicii de îngrijire primară (PCP) ca gardieni pentru îngrijirea membrilor. Practic, fiecare membru este desemnat sau alege un PCP care este responsabil de acordarea de îngrijiri generale, precum și de aranjarea oricăror trimiteri necesare către specialiști sau spitale.
Alte HMO funcționează diferit. Acestea permit membrilor să caute servicii de la orice furnizor de rețea aprobat sau specialist, fără o recomandare. Multe HMO au sisteme de rambursare, precum și alte metode pentru a preveni serviciile și costurile inutile.
Planurile de îngrijire gestionate POS permit membrilor să aleagă de a utiliza furnizori în afara sau în cadrul rețelei de furnizori aprobate. Membrii care caută îngrijire de la furnizori din interiorul rețelei plătesc mai puțin decât cei care folosesc furnizori din afara rețelei. Adesea, aceste planuri solicită gatekeeper-urilor să autorizeze anumite servicii în cadrul rețelei. Cu toate acestea, o astfel de autorizare nu este de obicei necesară pentru îngrijirea solicitată în afara rețelei.
Planurile de îngrijire gestionată PCCM funcționează exclusiv în limitele programului Medicaid. În astfel de planuri, Medicaid plătește fiecărui PCP o sumă monetară pentru a gestiona îngrijirea membrilor planului. Furnizorii sunt rambursați pentru furnizarea de servicii de sănătate și pe bază de taxă pentru serviciu.