Medicare este cel mai mare program de asigurări de sănătate din Statele Unite pentru persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste. De asemenea, acoperă anumite persoane sub 65 de ani care sunt cu dizabilități sau care au boală renală în stadiu terminal (ESRD). Pentru a deservi rapid și eficient o populație atât de mare, oferindu-le medicilor și pacienților cantitatea potrivită de informații, a fost adoptat Sistemul de codificare a procedurilor comune de asistență medicală (HCPCS). Acest sistem folosește un set standard de coduri, cunoscut și sub denumirea de coduri Medicare, pe care furnizorii le folosesc pentru a identifica serviciile medicale pe care le oferă unui pacient.
HCPCS este compus din două categorii, Nivelul I și Nivelul II. Nivelul I se bazează pe codurile de tehnologie de procedură curentă (CPT) ale Asociației Medicale Americane (AMA). Codurile de nivel I oferă furnizorilor de servicii medicale o modalitate de a comunica între ei despre serviciile și procedurile pe care le primesc pacienții. Nivelul II a fost dezvoltat pentru a codifica articole care nu au fost identificate anterior la Nivelul I, cum ar fi echipamente medicale durabile și alte dispozitive medicale. Codurile Medicare sunt utilizate în principal pentru pacienții Medicare și sunt menținute în comun de Medicare și AMA.
Codurile de nivelul I sunt compuse din cinci numere numerice. Un exemplu de cod CPT/Nivel I ar fi 31290 pentru endoscopia nazală/sinusală. Codurile HCPCS de nivel II sunt alfanumerice. Un exemplu de cod de Nivel II ar fi D5110 pentru proteze dentare.
Codurile Medicare sunt adesea folosite împreună cu codurile de Clasificare Internațională a Bolilor (ICD) pe o varietate de formulare de pacienți, inclusiv, dar fără a se limita la, înregistrări și facturare. Codurile ICD sunt folosite pentru a identifica orice boli sau afecțiuni medicale. Fiecare stare de sănătate are propriul său set unic de coduri. Exemple de coduri ICD sunt seria 010.0-010.9; A15.7 și A16.7. Aceste coduri particulare sunt folosite pentru a clasifica complexul tuberculos primar.
Codurile Medicare și codurile ICD sunt importante atunci când vine vorba de beneficii și acoperire a pacienților Medicare. Codul ICD descrie în esență starea de sănătate. În funcție de starea de sănătate specifică, anumite proceduri și servicii pot fi sau nu acoperite de Medicare sau de alte autorități de facturare. Orice lucru codificat incorect riscă să nu fie acoperit de Medicare, ceea ce face ca furnizorul de asistență medicală să nu fie rambursat și/sau pacientul să plătească costuri inutile din buzunar.
Pentru furnizorii de servicii medicale, codurile HCPCS asigură, de asemenea, continuitatea în rândul pacienților Medicare. Pacienții Medicare care primesc același serviciu acoperit pot fi asigurați că vor primi aceeași rambursare de la Medicare.