Η ιατρική χρέωση είναι η διαδικασία με την οποία οι γιατροί και τα νοσοκομεία λαμβάνουν πληρωμή από ασφαλιστικές εταιρείες υγείας. Περιλαμβάνει επίσης την επίλυση τυχόν διαφορών και την παρακολούθηση των αιτήσεων που έχουν καθυστερήσει ή απορριφθεί. Η ιατρική χρέωση είναι μια σύνθετη σειρά διαδικασιών που απαιτούν πολύ χρόνο από εξειδικευμένους επαγγελματίες. Στην πραγματικότητα, τα μεγάλα νοσοκομεία έχουν συχνά ένα ολόκληρο τμήμα αφιερωμένο στη χρέωση. Η διαδικασία χρέωσης ιατρικής είναι ζωτικής σημασίας για κάθε οργανισμό υγειονομικής περίθαλψης. νοσοκομεία και ιατρικές πρακτικές δεν μπορούν να λειτουργήσουν χωρίς πληρωμές από ασφαλιστικές εταιρείες.
Όταν επισκέπτεστε ένα ιατρείο ή ένα νοσοκομείο, τηρείται λεπτομερές αρχείο για τυχόν εξετάσεις, διαδικασίες ή εξετάσεις που πραγματοποιούνται για τη θεραπεία της κατάστασής σας. Σημειώνονται επίσης τυχόν διαγνώσεις που γίνονται από το ιατρικό προσωπικό. Αυτό είναι το ιατρικό σας αρχείο και παρέχει πληροφορίες απαραίτητες για τη διαδικασία χρέωσης. Αφού δώσετε τα ασφαλιστικά σας στοιχεία στο ιατρείο ή στο νοσοκομείο, ξεκινά ο κύκλος τιμολόγησης ιατρικής.
Πριν υποβληθεί ένας λογαριασμός σε ασφαλιστική εταιρεία για πληρωμή, πρέπει να είναι κωδικοποιημένος. Κατά την κωδικοποίηση, σε κάθε υπηρεσία ή διαδικασία πρέπει να δίνεται ένας αλφαριθμητικός κωδικός βασισμένος σε ένα τυποποιημένο σύστημα. Στις Η.Π.Α., δίνεται στις διαδικασίες ένας κωδικός που βασίζεται στο εγχειρίδιο Current Procedural Terminology (CPT) και οι διαγνώσεις κωδικοποιούνται χρησιμοποιώντας το εγχειρίδιο International Classification of Diseases (ICD-9).
Ορισμένα ηλεκτρονικά προγράμματα χρέωσης ιατρικής μπορούν να εκχωρήσουν αυτούς τους κωδικούς αυτόματα, αντλώντας πληροφορίες απευθείας από το ιατρικό αρχείο. Ωστόσο, ο λογαριασμός ελέγχεται συχνά χειροκίνητα από ένα άτομο του προσωπικού για να διασφαλιστεί η ακρίβεια. Αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία κωδικοποίησης, ο λογαριασμός διαβιβάζεται στην ασφαλιστική εταιρεία. Αυτό συνήθως γίνεται ηλεκτρονικά, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις ένας λογαριασμός μπορεί να σταλεί μέσω φαξ ή τυπικής αλληλογραφίας.
Όταν η ασφαλιστική εταιρεία λάβει την απαίτηση από το γιατρό, οι πληροφορίες αναθεωρούνται για να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής ήταν καλυμμένος κατά τη διάρκεια της υπηρεσίας και εάν η θεραπεία είναι κατάλληλη για τη διάγνωση που υποβλήθηκε. Εάν η διαδικασία ή η θεραπεία εμπίπτει στην τυπική και συνήθη θεραπεία για αυτήν την κατάσταση, θεωρείται ιατρικά απαραίτητη και ο λογαριασμός εγκρίνεται για πληρωμή. Το ποσό πληρωμής θα εξαρτηθεί από το επιτρεπόμενο ποσό, το οποίο ποικίλλει ανάλογα με τη συγκεκριμένη πολιτική σας και εάν ο γιατρός σας βρίσκεται ή όχι σε μια λίστα παρόχων δικτύου.
Στη συνέχεια, η ασφαλιστική εταιρεία είτε θα στείλει την κατάλληλη πληρωμή ηλεκτρονικά στον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης είτε θα στείλει ειδοποίηση άρνησης εάν η αξίωση δεν πληροί τα πρότυπα πληρωμής. Σε κάθε περίπτωση, ο ασθενής θα ειδοποιηθεί επίσης για το αποτέλεσμα της αξίωσης. Αυτό γίνεται συνήθως μέσω μιας επιστολής που ονομάζεται Επιστολή Επεξήγησης Παροχών (EOB), η οποία αναφέρει λεπτομερώς το ποσό που καταβλήθηκε και το τμήμα του λογαριασμού που είναι ευθύνη του ασθενούς. Η επιστολή EOB θα παρέχει επίσης έναν λόγο άρνησης εάν δεν πραγματοποιηθεί η πληρωμή.
Εάν η ασφαλιστική εταιρεία αρνηθεί την πληρωμή, ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης θα επανεξετάσει την αξίωση για να διαπιστώσει εάν έχει σφάλματα ή λείπουν πληροφορίες, θα κάνει διορθώσεις και θα υποβάλει εκ νέου την αξίωση πληρωμής. Η ιατρική κωδικοποίηση είναι μια πολύ περίπλοκη διαδικασία και τα σφάλματα εισαγωγής δεδομένων είναι αρκετά συνηθισμένα. μια απαίτηση μπορεί να υποβληθεί εκ νέου στην ασφαλιστική εταιρεία πολλές φορές πριν καταβληθεί οριστικά.
Μόλις η ασφαλιστική εταιρεία πληρώσει, ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης θα στείλει στη συνέχεια έναν λογαριασμό στον ασθενή για τυχόν υπόλοιπο, όπως εκπίπτουσα ή απλήρωτη συν-πληρωμή. Κάθε πάροχος έχει τις δικές του πολιτικές για τη συλλογή πληρωμών από ασθενείς. Το τμήμα ιατρικών λογαριασμών μπορεί να προσπαθήσει να εισπράξει χρήματα από τον ασθενή για αρκετά χρόνια, αν και πολλά μεγαλύτερα νοσοκομεία παραδίδουν παλιά χρέη σε μια υπηρεσία είσπραξης, η οποία αφήνει τους υπαλλήλους τιμολόγησης να επικεντρωθούν στην τρέχουσα χρέωση.
SmartAsset.