Notatka SOAP to podsumowanie napisane przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, które opisuje stan zdrowia pacjenta. Termin SOAP jest akronimem słów subiektywnych, obiektywnych, oceniających i planujących; te cztery słowa opisują cztery sekcje, które tworzą notatkę. Zazwyczaj notatka służy do oceny postępów, jakie pacjent poczynił od ostatniej oceny. Lekarze lub inni pracownicy służby zdrowia piszą te notatki codziennie na pacjentach w szpitalu, a także piszą je podczas wizyt kontrolnych w ambulatorium. Notatka SOAP jest ważną częścią dokumentacji medycznej i jest również ważna dla celów rozliczeń medycznych.
Subiektywna sekcja notatki SOAP zawiera informacje o tym, jak czuje się pacjent. Może obejmować objawy, które ma pacjent, a także postęp tych objawów w czasie. W przypadku pacjentów hospitalizowanych ta sekcja może również zawierać informacje o tym, jak pielęgniarki sądzą, że pacjent się czuje i czy pacjent miał jakiekolwiek poważne problemy w ciągu ostatniego dnia.
Informacje, które można zmierzyć i obserwować, należą do obiektywnej części notatki SOAP. Ta sekcja często zaczyna się od zapisu parametrów życiowych, w tym temperatury, ciśnienia krwi, częstości oddechów i tętna. Kolejna część notatki zawiera wyniki badania przedmiotowego przeprowadzonego przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia. Następnie dołączane są wyniki badań laboratoryjnych lub badań obrazowych.
Ocena i podsumowanie stanu pacjenta jest zawarte w części dotyczącej oceny w notatce SOAP. Często ta sekcja zawiera różne diagnozy, jakie ma pacjent. Odnosi się do tego, jak dobrze pacjent radzi sobie ze swoim schematem leczenia. Jeśli pacjent nie ma żadnych diagnoz medycznych, ponieważ informacje są nadal gromadzone, objawy, które ma, zostaną omówione w tej sekcji.
Wreszcie notatka SOAP kończy się planem. W przypadku pacjentów hospitalizowanych obejmuje to na ogół testy, badania, leki lub inne zabiegi, które należy wykonać w ciągu następnego dnia. Dodatkowo może również zawierać plany długoterminowe dotyczące tego, kiedy pacjent może zostać wypisany. W przypadku pacjentów ambulatoryjnych w planie zostanie omówiony schemat leczenia, który będzie stosowany do następnej wizyty. Sekcje notatki dotyczące oceny i planu są często łączone, a plan jest podawany natychmiast po ocenie określonego objawu lub diagnozy.
Notatka SOAP jest ważną częścią dokumentacji medycznej i jest uważana za dokument prawny podsumowujący interakcje między pacjentem a lekarzem. Notatka służy również do rozliczeń medycznych. Bardziej złożoności pacjenci będą mieli dłuższą notatkę, która dotyczy większej liczby tematów, a zwrot kosztów będzie wyższy w takich przypadkach.