Ubezpieczenie zdrowotne HMO to ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez organizację opieki zdrowotnej lub HMO. Ten rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego jest uważany za podzbiór przedpłaconych usług medycznych, w ramach których członkowie organizacji mogą uzyskać usługi medyczne od wybranej grupy lekarzy i placówek opieki zdrowotnej. Struktura większości opcji ubezpieczenia zdrowotnego HMO różni się od innych opcji ubezpieczenia medycznego tym, że ochrona jest ważna tylko wtedy, gdy członek korzysta z usług lekarzy i placówek, które mają umowę z organizacją.
Chociaż istnieje pewna różnica w strukturze operacyjnej, większość planów ubezpieczenia zdrowotnego HMO wymaga, aby każdy członek wybrał lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz ten funkcjonuje jako rurociąg, przez który muszą być zorganizowane wszystkie usługi medyczne świadczone w ramach planu. Na przykład, jeśli członek odczuwa potrzebę wizyty u jakiegokolwiek specjalisty, musi najpierw otrzymać skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zanim HMO zrekompensuje specjalistom świadczone usługi. Poza nagłymi wypadkami medycznymi członek musi zawsze skontaktować się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej przed skorzystaniem z jakiegokolwiek objętego leczeniem medycznym od innego pracownika służby zdrowia, nawet jeśli ten pracownik jest również częścią sieci HMO.
Ogólnym celem opieki HMO jest zapewnienie przystępnych cenowo i kompetentnych usług medycznych jak największej liczbie osób. Jednocześnie struktura ubezpieczenia zdrowotnego HMO ma na celu wyeliminowanie fałszywych zabiegów, testów i innych czynników, które często podnoszą koszty opieki medycznej. Te dwa główne cele pomogły zwiększyć atrakcyjność ubezpieczenia zdrowotnego HMO w Stanach Zjednoczonych w latach 1970., skłaniając wiele firm do przejścia z bardziej tradycyjnych opcji ubezpieczenia zdrowotnego na plan HMO.
Dostawcy ubezpieczeń zdrowotnych HMO zwykle działają w ramach jednego z dwóch modeli. W modelu grupowym organizacja zawiera umowy z lekarzami z danego obszaru geograficznego na świadczenie usług członkom zamieszkałym w regionie. Lekarze otrzymują miesięczną opłatę za każdego członka HMO znajdującego się pod ich opieką, z zastrzeżeniem, że świadczą określone minimum podstawowych usług. Dzięki temu niezależnemu modelowi grupowemu lekarze nadal mogą przyjmować pacjentów niezwiązanych z HMO i objętych innymi planami ubezpieczeniowymi.
Istnieje również model grupowy znany jako grupa w niewoli. W tym scenariuszu praktyka grupowa jest tworzona przez HMO w wyraźnym celu służenia pacjentom HMO. Lekarze związani z praktyką nie przyjmują pacjentów non-HMO i otrzymują wynagrodzenie w postaci comiesięcznych opłat za każdego członka HMO przydzielonego do ich opieki.
Oprócz dwóch modeli grupowych istnieje również model pracowniczy. Dzięki takiemu podejściu lekarze mają siedzibę w placówce należącej do i obsługiwanej przez HMO i są etatowymi pracownikami organizacji. Zamiast miesięcznego wynagrodzenia uzależnionego od liczby pacjentów przypisanych do lekarza, każdy pracownik służby zdrowia otrzymuje wynagrodzenie.
Ubezpieczenia zdrowotne HMO przez lata były przedmiotem kontrowersji. Zwolennicy tego rodzaju ubezpieczenia medycznego zauważają, że struktura większości organizacji HMO doprowadziła w niektórych przypadkach do ograniczenia wykonywania zbędnych procedur i zabiegów. Ponadto przepisy dotyczące corocznego badania jako zabezpieczenia są również reklamowane jako jeden z objawów proaktywnego podejścia większości organizacji HMO do zdrowia członków.
Krytycy planów ubezpieczenia zdrowotnego HMO zauważają, że wiele planów zapewnia stałą miesięczną opłatę za każdego członka przypisanego do konkretnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli w danej lokalizacji jest bardzo niewielu lekarzy związanych z HMO, może to prowadzić do tego, że jeden lekarz pierwszego kontaktu zostanie zasypany ogromną liczbą pacjentów. W rezultacie ilość czasu, jaką lekarz może spędzić z każdym pacjentem, może być ograniczona, a tym samym wpływać na jakość świadczonej opieki medycznej.
Podczas gdy część początkowego entuzjazmu dla ubezpieczeń zdrowotnych HMO nieco opadła w Stanach Zjednoczonych, to podejście do opieki zdrowotnej pozostaje realną alternatywą. W dalszym ciągu działa kilka firm zajmujących się ubezpieczeniami zdrowotnymi HMO, z których większość udoskonaliła oryginalny model z lat 1970., tak że niektóre problemy operacyjne z poprzednich lat już nie istnieją.