Managed care to termin, który określa podejście do opieki zdrowotnej polegające na świadomym wysiłku ustrukturyzowania procesu uzyskiwania opieki medycznej w sposób, który pozwala na utrzymanie wydatków na jak najniższym poziomie. Wiele z planów ubezpieczenia zdrowotnego jest obecnie projektowanych z myślą o zarządzanej opiece, często wykorzystując określone strategie, aby zapewnić, że przeprowadzane procedury są w najlepszym interesie pacjenta, a nie tylko w celu stworzenia ogromnych rachunków medycznych. Chociaż ogólna koncepcja opieki zarządzanej jest atrakcyjna, istnieją również pewne potencjalne zobowiązania, które również należy wziąć pod uwagę.
Jedną z zalet opieki zarządzanej jest to, że plany ubezpieczeń zdrowotnych stosujące to podejście często negocjują niższe stawki za podstawowe procedury opieki zdrowotnej z lekarzami, laboratoriami i różnego rodzaju placówkami opieki zdrowotnej. Dla pacjenta oznacza to możliwość uzyskania podstawowej opieki zdrowotnej po niższych kosztach. To z kolei znacznie ułatwia skorzystanie z pomocy medycznej, gdy jest ona potrzebna, bez nadmiernego przejmowania się wpływem, jaki wizyta u lekarza lub pobyt w szpitalu będą miały na budżet domowy.
Kolejną zaletą opieki zarządzanej jest to, że wiele planów ubezpieczeń zdrowotnych działa z wykorzystaniem szerokiego grona lekarzy i specjalistów powiązanych z siecią ubezpieczyciela. W niektórych sytuacjach może to znacznie ułatwić znalezienie konkretnego lekarza w razie potrzeby, często będąc w stanie wybrać spośród kilku różnych lekarzy, gdy potrzebny jest specjalistyczny kurs leczenia. Dla osób, które mogą być nieco zastraszone koniecznością znalezienia i zakwalifikowania specjalistów do potrzebnych procedur medycznych, fakt, że plan opieki zarządzanej obejmuje listę lekarzy, którzy zostali już zakwalifikowani przez ubezpieczyciela, może być niezwykle pomocny.
Chociaż programy opieki zarządzanej często zapewniają cenną usługę, ważne jest, aby pamiętać, że mogą wystąpić pewne potencjalnie niekorzystne okoliczności. Wybór lekarza spoza sieci planu może skutkować zmniejszeniem wypłacanych świadczeń, a nawet całkowitym odrzuceniem wszystkich roszczeń. Ponadto fakt, że dany lekarz jest w sieci, nie oznacza, że jest on automatycznie dostępny. Nadal może być konieczne skorzystanie z pomocy medycznej innego lekarza w celu uzyskania najwyższego poziomu świadczeń. Nawet wtedy niektórzy pacjenci mogą uznać za konieczne odczekanie znacznej ilości czasu, zanim będą mogli umówić się na wizytę, zwłaszcza jeśli dostępny lekarz ma większe obciążenie pacjenta.
Uzyskanie usług od specjalisty jest czasem bardziej skomplikowane w przypadku opieki zarządzanej. Przy wielu planach tego typu konieczne może być skierowanie do specjalisty przez lekarza pierwszego kontaktu, zanim ubezpieczyciel pokryje koszty tej wizyty. To samo dotyczy procedur, które muszą być wykonywane w szpitalu lub gabinecie. Mówiąc najprościej, pacjent nie może ominąć lekarza pierwszego kontaktu i wybrać się bezpośrednio do specjalisty lub umówić się na zabieg, mając nadzieję na pokrycie kosztów z ubezpieczenia.
Należy zauważyć, że specyfika planu ubezpieczenia zdrowotnego będzie miała istotny wpływ na to, jakie świadczenia są udzielane ubezpieczonemu i jakie potencjalne zobowiązania mogą wystąpić. Ponieważ obecnie istnieje kilka różnych rodzajów zarządzanych planów opieki, a niektóre pozwalają pacjentom na większą dowolność w doborze lekarzy i kontroli własnych potrzeb zdrowotnych, bardzo ważna jest ocena konkretnego planu i podjęcie decyzji, czy korzyści przeważają nad zobowiązaniami. Może to spowodować różnicę między możliwością uzyskania wysokiej jakości opieki w razie potrzeby a koniecznością znalezienia sposobów poza planem na dotowanie potrzeb opieki zdrowotnej, które są pożądane, ale nie są uważane za konieczne lub objęte warunkami planu.