Analityk ds. roszczeń medycznych pracuje w prywatnej firmie ubezpieczeniowej lub organizacji rządowej w celu rozpatrywania roszczeń dotyczących opieki zdrowotnej pacjentów. Jest przeszkolony w interpretacji kodów i terminologii powszechnie stosowanej w rozliczeniach medycznych, aby w pełni zrozumieć dokumenty składane przez świadczeniodawców. Analityk ds. roszczeń medycznych musi określić, czy zaakceptować, czy odmówić ubezpieczenia dla pacjentów w oparciu o wytyczne dotyczące polityki, diagnozy i usługi świadczone w szpitalu. Aby odnieść sukces jako analityk, osoba musi być bardzo zorientowana na szczegóły oraz posiadać silne umiejętności komunikacyjne i komputerowe.
Ludzie kupują polisy ubezpieczenia zdrowotnego, aby pokryć większość doświadczeń, jeśli będą musieli odwiedzić szpital lub gabinet lekarski. Kiedy dana osoba rzeczywiście otrzymuje badania diagnostyczne i leczenie, lekarz przekazuje swoją dokumentację medyczną specjaliście ds. rozliczeń, aby zakodować informacje i przekazać je firmie ubezpieczeniowej. Eksperci zajmujący się rozliczeniami medycznymi polegają na specjalistycznym typie procedury kodowania, aby kategoryzować choroby, diagnozy i leczenie na standardowym wykresie. Zakodowane informacje są przekazywane do analityka ds. roszczeń medycznych w firmie ubezpieczeniowej pacjenta w celu starannego przetworzenia.
Kiedy analityk otrzymuje informacje, uważnie czyta wykresy, aby zrozumieć wszystko na temat wizyty pacjenta w szpitalu. Analityk pobiera polisę pacjenta, określa, czy obejmuje ona świadczone usługi i odpowiednio rozpatruje roszczenie. Analityk decyduje, czy wizyta była konieczna i czy szczegóły polisy faktycznie obejmują otrzymane leczenie. Musi rygorystycznie przestrzegać norm prawnych i firmowych dotyczących poufności pacjenta, właściwych procedur rozliczeniowych i technik refundacji.
Umiejętności komunikacyjne i techniczne są na ogół niezbędne do wykonywania pracy. Analityk ds. roszczeń medycznych zazwyczaj otrzymuje informacje za pośrednictwem poczty e-mail i korzysta ze specjalistycznego oprogramowania do wprowadzania i manipulowania danymi dotyczącymi roszczeń. Często rozmawia przez telefon i korespondencję e-mailową ze specjalistami ds. rozliczeń medycznych w celu wyjaśnienia informacji.
Wymagania edukacyjne i szkoleniowe, aby zostać analitykiem roszczeń medycznych różnią się w zależności od regionu i firmy. Większość pracodawców woli zatrudniać analityków, którzy ukończyli programy studiów stowarzyszonych w dziedzinie informatyki medycznej z akredytowanych szkół społecznych. Niektóre duże firmy wymagają, aby kandydaci na stanowiska analityka roszczeń medycznych posiadali tytuł licencjata w dziedzinie pielęgniarstwa, farmacji lub administracji biznesowej. Oprócz ukończenia programów szkolnych nowi analitycy spędzają zwykle kilka tygodni na szkoleniach w swoich miejscach pracy pod okiem doświadczonych specjalistów.
Gdy nowy analityk poczuje się komfortowo w wykonywaniu obowiązków służbowych, zwykle pozwala mu rozpatrywać drobne roszczenia, które przełożeni uważają za stosunkowo łatwe do rozpatrzenia. Dzięki doświadczeniu i sprawdzonym umiejętnościom analityk może rozpocząć bardziej samodzielną pracę i podejmować się trudniejszych zadań. Wielu analityków roszczeń medycznych, którzy przez wiele lat dobrze sobie radzili w swojej pracy, ma szansę zostać kierownikami całych działów roszczeń w swoich firmach.