Głównym zadaniem rzecznika roszczeń medycznych jest potwierdzenie zasadności roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Firmy ubezpieczeniowe często potrzebują tego typu specjalistów, aby chronić firmę przed oszustwami, jednocześnie zapewniając klientom niezbędną opiekę medyczną. Typowy ekspert ds. roszczeń medycznych może spodziewać się dużej ilości papierkowej roboty, ponieważ musi dokładnie przyjrzeć się szczegółom każdego roszczenia, aby upewnić się, że otrzymane leczenie jest odpowiednie dla zgłoszonego problemu medycznego. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, specjaliści ds. roszczeń medycznych mogą być zmuszeni do umówienia wywiadów ze specjalistami medycznymi, aby mogli wyjaśnić wszelkie nieporozumienia. Jeśli istnieje podejrzenie oszustwa, może być konieczne przeprowadzenie dalszych badań z pomocą specjalnych śledczych.
Większość ekspertów ds. roszczeń medycznych regularnie zajmuje się papierkową robotą i oczekuje się od nich, że będą pracować z kilkoma roszczeniami każdego dnia. Każde roszczenie często zawiera dokumenty potwierdzające, takie jak dokumentacja medyczna i rachunki szpitalne, a egzaminatorzy muszą dokładnie przejrzeć każdą dokumentację. W większości przypadków wszystkie informacje niezbędne do zamknięcia roszczenia są zawarte w aktach wstępnych, ale czasami egzaminatorzy muszą zażądać dodatkowej dokumentacji. Jest to szczególnie ważne, gdy niektóre szczegóły roszczenia nie mają sensu, a badacze przypadku muszą dowiedzieć się, czy popełniono błąd lub czy pacjent lub lekarz próbuje popełnić oszustwo ubezpieczeniowe.
Gdy informacje zawarte w roszczeniu nie zgadzają się, a dodatkowe dokumenty nie pomagają, może być konieczne przeprowadzenie przez rzeczników roszczeń wywiadowczych ze specjalistami medycznymi. Na przykład, jeśli roszczenie pacjenta obejmuje dokumentację medyczną i rachunki, które wykazują skomplikowane, kosztowne leczenie drobnego, prostego problemu medycznego, oczekuje się, że ekspert ds. roszczeń medycznych pozna uzasadnienie. W wielu przypadkach istnieje uzasadniony powód wysokich kosztów; innym razem zespół medyczny pacjenta po prostu próbuje uzyskać więcej pieniędzy od firmy ubezpieczeniowej. W tym momencie ekspert ds. roszczeń medycznych zazwyczaj przeprowadza wywiady z bezstronnymi pracownikami medycznymi, aby dowiedzieć się, jakie leczenie byłoby odpowiednie dla stanu pacjenta, ponieważ może to określić, czy firma ubezpieczeniowa powinna być zobowiązana do wypłaty odszkodowania.
Jeżeli wywiady wykażą, że leczenie mogło być niepotrzebne, wówczas rzecznik ds. roszczeń medycznych może skontaktować się ze specjalnymi śledczymi, aby dowiedzieć się więcej. Celem dochodzenia będzie ustalenie, czy szpital lub pacjent próbuje popełnić oszustwo ubezpieczeniowe za pomocą sfałszowanych dokumentów i wprowadzających w błąd informacji. Jeśli tak, roszczenie zostanie odrzucone i może być wymagane podjęcie działań prawnych. Jeżeli dochodzenie wykaże, że roszczenie jest rzeczywiście zasadne, zostanie ono wypłacone i sprawa zostanie zamknięta.