Diagramele medicale este procesul utilizat pentru a ține evidența tuturor interacțiunilor cu pacienții într-un mediu clinic. Fiecare pacient are o fișă medicală în care sunt înregistrate o mare varietate de informații de către furnizorii de îngrijire care interacționează cu pacientul. Deoarece mulți oameni văd mai mulți medici, nu este neobișnuit ca pacienții să aibă mai multe fișe medicale. În unele țări, s-a propus menținerea înregistrărilor medicale electronice pentru a preveni acest lucru, asigurându-se că întregul istoric medical al pacientului poate fi accesat cu ușurință.
Informațiile dintr-o fișă medicală încep cu elementele de bază: numele pacientului, data nașterii și alte informații demografice simple care sunt relevante pentru îngrijirea medicală, cum ar fi starea civilă, istoricul obstetrical și așa mai departe. Prima pagină a unei fișe medicale furnizează de obicei aceste informații, permițând furnizorului de servicii de îngrijire o privire de ansamblu rapidă asupra caracteristicilor de bază ale pacientului. În mod convențional, fișele medicale sunt păstrate în mape sau file, cu paginile organizate în ordine cronologică.
Când cineva se angajează în fișa medicală, înregistrările suplimentare sunt adăugate la fișa medicală. Ori de câte ori un pacient prezintă o problemă, plângerea primară este înregistrată, împreună cu rezultatul examinărilor, orice teste comandate și tratamentele utilizate. Dacă sunt prescrise medicamente, prescripția este consemnată în fișa medicală, împreună cu răspunsul pacientului la medicament. De asemenea, fisa medicală include înregistrările intervențiilor chirurgicale și a altor proceduri medicale, împreună cu observațiile îngrijitorilor.
Diagramele medicale sunt esențiale pentru a ține evidența istoricului medical al unui pacient. Îngrijitorii pot folosi o fișă medicală pentru a identifica alergiile, factorii de risc pentru diferite boli și alte probleme care ar putea fi imediat relevante pentru tratament. Istoricul din fisa medicala poate fi evaluat si la stabilirea planurilor pacientului si discutarea optiunilor cu pacientul. Diagramele medicale sunt, de asemenea, folosite ca bază pentru furnizarea de beneficii de asigurare și facturare.
Pentru pacienții spitalizați, diagrama medicală oferă un mediu de comunicare pentru îngrijitori. Asistentele înregistrează semnele vitale și notează momentul în care au fost administrate medicamentele, împreună cu alte informații de remarcat, în timp ce medicii înregistrează rezultatul întâlnirilor cu pacientul și procedurile efectuate asupra pacientului. Fisa medicală include, de asemenea, formulare de consimțământ semnate și alte documente legale referitoare la îngrijirea pacientului.
Schemele medicale sunt, de asemenea, documente legale. Fiecare informație dintr-o fișă medicală poate fi folosită într-un caz legal, de la un proces de malpraxis împotriva unui medic până la un proces împotriva unei companii farmaceutice pentru un medicament defect. Din acest motiv, oamenii primesc o pregătire specială în diagrama medicală în timpul pregătirii lor medicale, învățând un format standardizat pentru diagramă și fiind informați despre ramificațiile legale ale diagramei.
Mulți profesioniști din domeniul medical nu apreciază diagramele medicale, deoarece acestea trebuie efectuate cu meticulozitate și foarte atentă pentru a se asigura că toate datele relevante sunt înregistrate. Pierderea unui pas în diagrama medicală poate fi periculoasă din punct de vedere legal și poate fi dăunătoare pentru pacient. De exemplu, dacă o asistentă administrează un medicament și nu reușește să-l înregistreze, o altă asistentă poate observa că medicamentul a fost comandat, dar nu a fost administrat conform diagramei, iar medicamentul ar fi administrat din nou, punând pacientul în pericol.