Facturarea medicală este procesul prin care medicii și spitalele primesc plăți de la companiile de asigurări de sănătate. De asemenea, implică rezolvarea oricăror litigii și urmărirea cererilor care au fost întârziate sau respinse. Facturarea medicală este o serie complexă de proceduri care necesită mult timp de către profesioniști calificați. De fapt, spitalele mari au adesea un întreg departament dedicat facturării. Procesul de facturare medicală este vital pentru orice organizație de îngrijire a sănătății; spitalele și cabinetele medicale nu pot funcționa fără plăți de la companiile de asigurări.
Când vizitați un cabinet medical sau un spital, se păstrează o evidență detaliată a oricăror teste, proceduri sau examinări care sunt efectuate în tratamentul stării dumneavoastră. Se notează și eventualele diagnostice făcute de personalul medical. Acesta este dosarul dumneavoastră medical și oferă informațiile necesare procesului de facturare. După ce furnizați informațiile de asigurare către cabinetul medicului sau spitalul, începe ciclul de facturare medicală.
Înainte ca o factură să fie depusă la o companie de asigurări pentru plată, aceasta trebuie să fie codificată. În timpul codificării, fiecărui serviciu sau procedură trebuie să i se atribuie un cod alfanumeric bazat pe un sistem standardizat. În SUA, procedurilor li se atribuie un cod bazat pe manualul Terminologiei procedurale curente (CPT), iar diagnosticele sunt codificate folosind manualul Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD-9).
Unele programe electronice de facturare medicală pot atribui aceste coduri automat, prin extragerea de informații direct din fișa medicală; cu toate acestea, factura este adesea verificată manual de către un angajat pentru a asigura acuratețea. După finalizarea procesului de codificare, factura este transmisă companiei de asigurări. Acest lucru se face de obicei electronic, dar în unele cazuri o factură poate fi trimisă prin fax sau poștă standard.
Când compania de asigurări primește cererea de la medic, informațiile sunt revizuite pentru a determina dacă pacientul era acoperit la momentul serviciului și dacă tratamentul este adecvat pentru diagnosticul prezentat. Dacă procedura sau tratamentul se încadrează în tratamentul standard și obișnuit pentru acea afecțiune, se consideră că este necesar din punct de vedere medical și factura este aprobată pentru plată. Suma plății va depinde de suma permisă, care variază în funcție de politica dvs. particulară și dacă medicul dumneavoastră se află sau nu pe o listă de furnizori de rețea.
Apoi, compania de asigurări fie va trimite plata corespunzătoare pe cale electronică furnizorului de asistență medicală, fie va trimite o notificare de refuz dacă cererea nu a îndeplinit standardele de plată. În ambele cazuri, pacientul va fi, de asemenea, notificat cu privire la rezultatul cererii. Acest lucru se face de obicei printr-o scrisoare numită scrisoare de explicație a beneficiilor (EOB), care detaliază suma care a fost plătită și partea din factură care este responsabilitatea pacientului. Scrisoarea EOB va oferi, de asemenea, un motiv pentru refuz dacă plata nu a fost efectuată.
Dacă compania de asigurări refuză plata, furnizorul de asistență medicală va examina cererea pentru a determina dacă are erori sau informații lipsă, va face corecturi și va retrimite cererea pentru plată. Codarea medicală este un proces foarte complex, iar erorile de introducere a datelor sunt destul de frecvente; o cerere de despăgubire poate fi reînaintată companiei de asigurări de mai multe ori înainte de a fi plătită definitiv.
Odată ce compania de asigurări a plătit, furnizorul de asistență medicală va trimite pacientului o factură pentru orice sold rămas, cum ar fi o co-plată deductibilă sau neplătită. Fiecare furnizor are propriile politici privind colectarea plăților de la pacienți. Departamentul de facturare medicală poate încerca să colecteze bani de la pacient timp de câțiva ani, deși multe spitale mai mari predau datorii vechi unei agenții de colectare, ceea ce îi eliberează pe funcționarii de facturare să se concentreze pe facturarea curentă.