Narcisismul clinic este un nivel nesănătos de iubire de sine, cu excluderea tuturor celorlalți și a nevoilor lor. Când afecțiunea evoluează într-o formă mai psihopată și mai violentă, terapeuții numesc acest lucru narcisism agresiv sau narcisism malign. Unii dintre cei mai notori criminali din istoria omenirii au fost grupați în această categorie de tulburări de comportament antisocial, de la criminalul în serie Ted Bundy la liderul nazist Adolf Hitler. Acești oameni au avut plăcere sadică în a-și exercita superioritatea personală față de cei pe care îi percep ca inferiori.
Puțin narcisism, literalmente iubire de sine, este o parte naturală a ființei umane și formează piatra de temelie a stimei de sine sănătoase. Prea mult narcisism, totuși, este o problemă diferită. Cineva considerat auto-implicat sau vanitos poate fi considerat narcisist, dar poate să nu fie un narcisist clinic. Aceasta presupune o anumită lipsă de grijă față de nevoile celorlalți și o dorință de a exploata oamenii pentru câștig personal. Dacă aceste atribute sunt predominante, este probabil ca un terapeut să diagnosticheze un pacient cu tulburare de personalitate narcisistă.
Este nevoie de tendințe distructive pentru ca persoanele cu tulburare de personalitate narcisică să fie diagnosticate cu narcisism agresiv – o trăsătură comună a psihopatului violent. Acest spirit carnivor este marcat de o constrângere de a-i răni și de a-i manipula pe alții, fie fizic, fie mental. Narcisistul malign caută un sentiment iluzoriu de putere exagerată, dobândită doar prin umilirea și afirmarea dominației asupra celorlalți.
Narcisismul agresiv se poate manifesta într-o varietate de moduri. Unii, precum ucigașul în serie Jeffrey Dahmer, pot face rău animalelor, apoi trec la sacrificiu uman. Alții se feresc de crimă, dar îi bat în râs pe cei mai apropiați sau îi bat pe membrii familiei cu ușile închise. Narcisiștii, în general, tind să aibă o inteligență peste medie și sunt mai predispuși să se bucure de activități precum vânătoarea sau poligonul de tragere. Ei pot avea tendința de a gravita către cariere precum predarea sau chiar aplicarea legii, ceea ce le permite să-și afirme autoritatea asupra altora în mod regulat.
Psihologul și filozoful Erich Fromm a fost primul care a etichetat această transformare violentă „narcisism malign”, în anii 1960. De atunci, mai multe studii și lucrări psihanalitice au fost consacrate tulburării, care combină paranoia, narcisismul, tendințele malefice și scopurile egoiste. Cercetările indică faptul că mediile urbane au de două ori mai multe șanse să găzduiască persoane cu tulburare de personalitate narcisică, pe care bărbații au șanse de cinci ori mai mari să o dezvolte decât femeile. Narcisismul agresiv este, de asemenea, mai răspândit în rândul celor dependenți de alcool și alte droguri, precum și în rândul celor cu antecedente penale.