O notă de procedură este o documentație a unei proceduri medicale care este adăugată la fișa pacientului după ce procedura a fost finalizată. Notele de procedură sunt importante deoarece indică clar ce proceduri au fost efectuate pe un pacient, când au fost efectuate și care au fost rezultatele acestor proceduri. În plus, ele protejează spitalele și medicii de repercusiunile legale prin înregistrarea clară și concisă a datelor relevante despre proceduri. În unele cazuri, șabloanele de note de procedură pot fi utilizate pentru a asigura uniformitatea.
Mai multe informații sunt conținute într-o notă de procedură. Numele medicului care efectuează procedura și al oricărei alte persoane prezente este întotdeauna inclus, împreună cu informații detaliate despre procedură. În loc să afirme doar că a fost plasat un cateter intravenos, de exemplu, nota va spune unde, când, de ce și cum. Nota de procedură include, de asemenea, informații despre anestezicele utilizate în timpul procedurii și, de obicei, include o notă că au fost utilizate materiale sterile și protocol. În cele din urmă, o notă de procedură include și o secțiune care afirmă că a fost obținut consimțământul informat de la pacient, cu excepția cazului în care procedura a fost efectuată în timpul unei urgențe care pune viața în pericol.
Alături de celelalte informații din fișa pacientului, notele de procedură ajută la formarea unei imagini complete a modului în care se descurcă pacientul, din punct de vedere medical. Orice profesionist medical ar trebui să poată ridica fișa și să știe totul despre cazul pacientului, de la medicamentele pe care pacientul le folosește până la tot ceea ce a fost făcut pentru a identifica starea pacientului și a o trata. Notele de procedură pot fi, de asemenea, utile, deoarece medicii vor nota constatările și complicațiile, alertând alt personal medical asupra problemelor care ar trebui abordate.
Formatul pentru note de procedură este destul de standard și este inclus în formarea pentru majoritatea carierelor medicale. Școlile specializate în educație medicală doresc să se asigure că absolvenții lor sunt capabili să ofere asistență medicală de calitate și că își pot documenta munca în mod clar și într-un format care poate apărea în instanță, dacă este necesar. Deși obiectivul principal al unei note de procedură este îmbunătățirea îngrijirii generale a pacientului, protecțiile legale sunt de obicei luate în considerare atunci când personalul medical scrie astfel de note, doar pentru a fi în siguranță.
Pentru pacienți, notele de procedură pot părea destul de confuze, deoarece folosesc adesea terminologie medicală complexă sau abrevieri. Pacienții au dreptul să se uite la fișele lor medicale și, dacă sunt curioși de ceva din fișele lor, pot consulta un medic sau un profesionist medical pentru o explicație clară a oricărei informații confuze. În majoritatea țărilor, pacienții pot solicita, de asemenea, să corecteze inexactitățile din diagramele lor, inclusiv inexactitățile din notele de procedură.