Sarcina principală a unui examinator de daune medicale este de a confirma validitatea cererilor de asigurare de sănătate. Companiile de asigurări au adesea nevoie de acest tip de specialist pentru a proteja compania de fraudă, asigurându-se totodată că clienții primesc îngrijirea medicală de care au nevoie. Examinatorul tipic de reclamații medicale se poate aștepta să se ocupe de o mulțime de documente, deoarece trebuie să analizeze cu atenție detaliile fiecărei cereri pentru a se asigura că tratamentul primit este adecvat pentru problema medicală raportată. Dacă există vreo îndoială, atunci examinatorii de reclamații medicale ar putea fi nevoiți să organizeze interviuri cu specialiști medicali, astfel încât aceștia să poată clarifica orice confuzie. Dacă se suspectează fraudă, atunci examinatorii de reclamații ar putea avea nevoie să cerceteze mai departe cu ajutorul anchetatorilor speciali.
Majoritatea examinatorilor de cereri medicale se ocupă în mod regulat de documente și se așteaptă să lucreze cu mai multe cereri în fiecare zi. Fiecare cerere vine adesea cu documente justificative, cum ar fi dosarele medicale și facturile de spital, iar examinatorii trebuie să examineze cu atenție fiecare dosar. În cele mai multe cazuri, toate informațiile necesare pentru închiderea cererii sunt incluse în dosarele inițiale, însă examinatorii trebuie uneori să solicite documentație suplimentară. Acest lucru este valabil mai ales atunci când unele detalii ale revendicării nu au sens și examinatorii de caz trebuie să afle dacă a fost făcută o greșeală sau dacă pacientul sau medicul încearcă să comită fraudă de asigurare.
Atunci când informațiile incluse într-o revendicare nu se adună și documentele suplimentare nu ajută, este posibil ca examinatorii de reclamații să fie nevoiți să intervieveze specialiști medicali. De exemplu, dacă cererea unui pacient include înregistrări medicale și facturi care arată un tratament complicat și costisitor pentru o problemă medicală minoră și simplă, este de așteptat ca un examinator de cereri medicale să afle motivul. În multe cazuri, există un motiv întemeiat pentru costurile ridicate; alteori, echipa medicală a pacientului încearcă pur și simplu să scoată mai mulți bani de la compania de asigurări. În acel moment, examinatorul de daune medicale conduce de obicei interviuri cu profesioniști medicali imparțiali pentru a afla tratamentul care ar fi potrivit pentru starea pacientului, deoarece acest lucru poate determina dacă compania de asigurări ar trebui să plătească despăgubirea.
Dacă interviurile arată că tratamentul poate fi inutil, atunci examinatorul de reclamații medicale poate contacta anchetatori speciali pentru a afla mai multe. Scopul investigației va fi acela de a afla dacă spitalul sau pacientul încearcă să comită fraudă de asigurare cu documente falsificate și informații înșelătoare. Dacă da, cererea va fi respinsă și pot fi necesare acțiuni legale. Dacă ancheta arată că cererea este, de fapt, valabilă, atunci aceasta va fi plătită și cazul va fi închis.