Η αναθεώρηση ιατρικού αρχείου είναι μια επίσημη εξέταση των δεδομένων ασθενών και των προσωπικών ιατρικών αρχείων με σκοπό την επικύρωση μιας διάγνωσης, την επίλυση διαφορών χρέωσης ή τη διευκόλυνση της πληρωμής μιας αξίωσης ασφάλισης υγείας. Μπορεί επίσης να διεξαχθεί για τη διερεύνηση νομικών επιπτώσεων που προκύπτουν από τραυματισμό από ιατρικές υπηρεσίες που ελήφθησαν. Ο πιο συνηθισμένος λόγος για τον έλεγχο των ιατρικών αρχείων, ωστόσο, είναι να προσδιοριστεί η ανάγκη για ορισμένες ιατρικές διαδικασίες. Στην πραγματικότητα, οι εταιρείες ασφάλισης υγείας συχνά ξεκινούν μια πλήρη αναθεώρηση χρήσης (UR) ως απάντηση σε αίτημα που υποβάλλεται για κάλυψη μιας ιατρικής διαδικασίας. Ποιες διαδικασίες είναι πιθανό να προκαλέσουν επανεξέταση ποικίλλουν ανάλογα με την πολιτική του ασφαλισμένου, αλλά μερικές από τις πιο κοινές είναι εναλλακτικές θεραπείες, υπηρεσίες κατ’ οίκον φροντίδας, θεραπείες υπογονιμότητας, μεταμοσχεύσεις οργάνων, προσθετικές συσκευές και υπηρεσίες που σχετίζονται με προϋπάρχουσες παθήσεις.
Να σημειωθεί ότι υπάρχει πρωτόκολλο διεξαγωγής ελέγχου ιατρικού φακέλου για σκοπούς αξιοποίησης από ασφαλιστικές εταιρείες. Συγκεκριμένα, αυτός ο τύπος επανεξέτασης είναι μια αξιολόγηση της ανάγκης για ιατρικό εξοπλισμό ή υπηρεσίες που έχουν ήδη παραδοθεί ή χορηγηθεί. Η διαχείριση χρήσης, από την άλλη πλευρά, αναφέρεται στην προέγκριση εξοπλισμού ή υπηρεσιών. Αυτό είναι σημαντικό γιατί σημαίνει ότι μια ασφαλιστική εταιρεία μπορεί ενδεχομένως να αρνηθεί την κάλυψη για υπηρεσίες που παρέχονται αλλά κρίνονται περιττές, αφήνοντας τον ασθενή κολλημένο στο πλήρες κόστος. Τα άτομα που έχουν λάβει ειδοποίηση για επικείμενη επανεξέταση από την ασφαλιστική τους εταιρεία ή επακόλουθη ειδοποίηση για «δυσμενή απόφαση» θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η άρνηση οποιασδήποτε αξίωσης υπόκειται σε διαδικασία προσφυγής που διέπεται από το νόμο.
Ένας άλλος συνηθισμένος λόγος για να ζητήσετε επανεξέταση ιατρικού φακέλου είναι για λόγους δικαστικής διαμάχης. Στην πραγματικότητα, οι δικηγόροι που ειδικεύονται στη νομοθεσία περί σωματικών βλαβών ή κακής πρακτικής συχνά συμβουλεύονται τρίτους ιατρούς εμπειρογνώμονες για να εξετάσουν όλα τα αρχεία του νοσοκομείου και των ιατρών, καθώς και τις καταθέσεις και τις ένορκες βεβαιώσεις που σχετίζονται με την υπόθεση. Μερικές φορές, αυτό το τρίτο μέρος λαμβάνεται για να συντάξει μια επιστολή γνώμης που συγκρίνει τις υπηρεσίες και τις θεραπείες που παρέχονται με τα αποδεκτά πρότυπα περίθαλψης, τα οποία μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την έναρξη διαδικασίας διακανονισμού ή για την πρόκληση επίσημης δράσης από το συμβούλιο ιατρικών αμέλειας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο σύμβουλος θα χρησιμεύσει ως εμπειρογνώμονας μέσω δοκιμαστικής κατάθεσης.
Τα άτομα μπορούν επίσης να ζητήσουν επανεξέταση για να τους βοηθήσουν να κατανοήσουν καλύτερα και να αξιολογήσουν την πορεία της θεραπείας που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα και πώς να προχωρήσουν στο μέλλον. Αυτό το είδος υπηρεσίας προσφέρεται συνήθως από ειδικές κλινικές και εγκαταστάσεις, όπως εκείνες που παρέχουν υπηρεσίες που σχετίζονται με τη στειρότητα, τον καρκίνο ή την κατάχρηση ουσιών και την ανάρρωση. Εκτός από το ότι βοηθά τον ασθενή να παραμείνει στον σωστό θεραπευτικό δρόμο, αυτή η πρακτική προσφέρεται επίσης για τη διερεύνηση νέων πληροφοριών και διαδικασιών που ισχύουν για τη συγκεκριμένη κατάσταση του ασθενούς.