Η δόλια συμπεριφορά μπορεί να οριστεί χαλαρά στο πλαίσιο της ασφάλισης υγείας ως οποιαδήποτε συμπεριφορά που έχει σχεδιαστεί για να ζητήσει χρήματα για τα οποία ένα άτομο ή μια ομάδα δεν δικαιούται. Υπάρχουν τόσα πολλά είδη απάτης στην ασφάλιση υγείας που θα ήταν δύσκολο να τα απαριθμήσουμε όλα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα επειδή η απάτη που αφορά την ασφάλιση υγείας διαιωνίζεται από διάφορες πηγές, συμπεριλαμβανομένων των ασφαλιστικών εταιρειών υγείας, των ασφαλιστών, των αδίστακτων γιατρών, των χειροπράκτων, των συνεργαζόμενων επαγγελματιών υγείας, των ιατρικών ιδρυμάτων και των ασθενών.
Μερικά παραδείγματα απάτης ασφάλισης υγείας από ιδρύματα ή επαγγελματίες υγείας περιλαμβάνουν την παραποίηση πληροφοριών σε έντυπα. Αυτό δεν προορίζεται πάντα για το προσωπικό όφελος του επαγγελματία υγείας ή του ιδρύματος. Μερικές φορές ένας γιατρός παραλείπει πληροφορίες σχετικά με έντυπα που θα οδηγούσαν έναν ασθενή να μην λάβει θεραπεία λόγω μιας προϋπάρχουσας πάθησης ή ένα νοσοκομείο θα αλλάξει ελαφρώς την ώρα εισαγωγής, ώστε ο ασθενής να μην χρεώνεται για μια ολόκληρη ημέρα. Αν και αυτές οι ενέργειες είναι καλοπροαίρετες, εντούτοις είναι δόλιες επειδή δεν κάνουν ακριβή αναφορά στον ασφαλιστή του ασθενούς.
Η σκόπιμη απάτη ασφάλισης υγείας δεν έχει καν αυτή τη δικαιολογία ότι προσπαθεί να βοηθήσει έναν ασθενή. Αντίθετα, γιατροί, συνεργαζόμενοι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης ή νοσοκομεία μπορεί να υποβάλουν ψευδείς ισχυρισμούς, να διεκδικήσουν θεραπείες για ασθενείς που δεν έγιναν ποτέ, να συμπληρώσουν συνταγές με τα ονόματα των ασθενών και στη συνέχεια να τις πουλήσουν στη μαύρη αγορά, να διαγνώσουν ασθένειες που δεν υπάρχουν και να ζητήσουν περιττές εξετάσεις. Περιστασιακά, ένας ιατρός εργάζεται σε συμπαιγνία με έναν δικηγόρο σωματικών τραυματισμών για να παραποιήσει ιατρικές αναφορές, οπότε μπορεί να διαιωνιστούν περισσότεροι από ένας τύποι ασφαλιστικής απάτης.
Οι εταιρείες ασφάλισης υγείας ή οι μεσίτες μπορούν επίσης να διαπράξουν διάφορες μορφές απάτης ασφάλισης υγείας. Το μεγαλύτερο από αυτά είναι η μη πληρωμή για νόμιμες αξιώσεις. Ορισμένες εταιρείες ενδέχεται να αρνηθούν σκόπιμα την πληρωμή με την ελπίδα ότι οι ενάγοντες δεν θα διαμαρτυρηθούν για τη μεταχείριση. Θα μπορούσαν επίσης να αρνηθούν με βάση λόγους που είναι αβάσιμοι ή παράνομοι, αλλά μπορούν να ανακαλέσουν τις αποφάσεις τους εάν οι άνθρωποι μπουν στον κόπο να διερευνήσουν την άρνηση. Οι συνήθεις ψευδείς δηλώσεις κάλυψης μπορεί επίσης να εμπίπτουν στην ομπρέλα απάτης στην ασφάλιση υγείας. Όταν οι ασφαλιστικοί αντιπρόσωποι δεν αποκαλύπτουν με ειλικρίνεια πληροφορίες για το τι καλύπτεται, κάτι που μπορεί να συμβεί, μπορεί να εξαπατούν τους πελάτες τους αποφεύγοντας την πληρωμή ή αποθαρρύνοντας τους πελάτες να λάβουν θεραπείες που χρειάζονται, οι οποίες πραγματικά καλύπτονται από την ασφάλισή τους.
Εναλλακτικά, ορισμένες «εταιρείες ασφάλισης υγείας» ή «μεσίτες» δεν είναι πραγματικά νόμιμες και αντίθετα είναι απατεώνες που επιδιώκουν να κερδίσουν γρήγορα χρήματα σε άτομα που αναζητούν απελπισμένα ασφάλιση υγείας. Δεν έχουν σκοπό να πληρώσουν αξιώσεις και απλώς θέλουν να εισπράξουν τα χρήματά τους. Ένας επιπλέον τύπος απάτης στην ασφάλιση υγείας είναι η υποβολή ψευδών ισχυρισμών σχετικά με το τι πωλείται. Για παράδειγμα, τα προγράμματα εκπτώσεων υγείας δεν είναι ασφάλιση. Όταν αντιπροσωπεύονται ως ασφάλειες, αυτό μπορεί να είναι μια δόλια πράξη. Η πώληση ασφάλισης σε μια πολιτεία στην οποία μια εταιρεία δεν έχει άδεια λειτουργίας είναι επίσης απάτη.
Τέλος, οι ασθενείς μπορούν να διαπράξουν απάτη ασφάλισης υγείας σε διάφορα πλαίσια. Θα μπορούσαν να κάνουν ψευδείς ισχυρισμούς για ασθένειες για διάφορους λόγους. Εάν μια ασφαλιστική εταιρεία απαιτεί οποιαδήποτε μορφή φυσικής κατάστασης και ο ασθενής δεν παρέχει ακριβείς πληροφορίες, αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί ως δόλιο και μπορεί να ακυρώσει οποιαδήποτε κάλυψη. Επίσης, οι ασθενείς που είναι πρόθυμοι να συμμετάσχουν σε δόλιες πράξεις γιατρών ή εγκαταστάσεις που αναφέρουν εσφαλμένα πληροφορίες είναι μέρος της απάτης και θα μπορούσαν να διωχθούν.