Μια δήλωση θεράποντος ιατρού (APS) τεκμηριώνει το ιατρικό ιστορικό ενός ασθενούς, συνήθως για έναν ασφαλιστικό φορέα. Παρέχει πληροφορίες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην αξιολόγηση κινδύνου, για τον προσδιορισμό του είδους της κάλυψης που θα προσφερθεί στον ασθενή και του ποσού που θα πρέπει να πληρώσει ο ασθενής σε ασφάλιστρα και εκπτώσεις. Τα αρχεία μπορεί επίσης να είναι σημαντικά όταν αποφασίζετε εάν θα εγκρίνετε ή θα απορρίψετε αξιώσεις για βοήθεια. Οι ασφαλιστές προτιμούν συνήθως οι γιατροί να χρησιμοποιούν καθορισμένα έντυπα για το σκοπό αυτό, αντί να συντάσσουν μια δήλωση μόνοι τους, καθώς αυτό διασφαλίζει την ομοιομορφία.
Εάν μια ασφαλιστική εταιρεία χρειάζεται δήλωση θεράποντος ιατρού, μπορεί να ζητήσει από τον ασθενή να το ζητήσει ή μπορεί να στείλει έγγραφα απευθείας στον γιατρό. Το άτομο που συμπληρώνει τη φόρμα θα πρέπει να είναι ο πάροχος πρωτοβάθμιας περίθαλψης που είναι υπεύθυνος για την υπόθεση. Οι ασθενείς που επισκέπτονται βοηθούς γιατρούς και επαγγελματίες νοσοκόμους μπορούν να δώσουν τη φόρμα σε αυτόν τον πάροχο φροντίδας για να τη συμπληρώσουν, αλλά ένας γιατρός πρέπει να την εξετάσει προτού υποβληθεί στην ασφαλιστική εταιρεία. Όπως και άλλα έγγραφα που σχετίζονται με ασφαλιστήρια συμβόλαια, είναι νομικά δεσμευτική και υπάρχουν κυρώσεις για παραποίηση πληροφοριών.
Δημογραφικές πληροφορίες όπως το όνομα, η ηλικία και η γενική περιγραφή του ασθενούς περιλαμβάνονται σε δήλωση του θεράποντος ιατρού μαζί με το ιστορικό του ασθενούς. Σημειώνονται προηγούμενες και παρούσες διαγνώσεις, συμπεριλαμβανομένων των τρεχόντων ιατρικών ζητημάτων και του παρελθόντος ιστορικού του ασθενούς. Αυτό γίνεται συχνά με μια σειρά από πλαίσια ελέγχου στη φόρμα, με χώρο για σημειώσεις, εάν υπάρχει. Οι διαγνωστικοί κωδικοί χρησιμοποιούνται συνήθως σε μια δήλωση θεράποντος ιατρού για να διευκολύνουν την εισαγωγή των δεδομένων σε ένα σύστημα υπολογιστή.
Ορισμένα έντυπα ζητούν τεκμηρίωση αναπηρίας ή πληροφορίες σχετικά με το επίπεδο αναπηρίας του ασθενούς. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει εάν ο ασθενής έχει κινητικές αναπηρίες ή γνωστικά προβλήματα, όπως δυσκολία να μιλήσει καθαρά ή δυσκολία στο να περπατήσει ανεξάρτητα. Ο γιατρός μπορεί να σημειώσει εάν ο ασθενής είναι σε θέση να εργαστεί και εάν υπάρχουν περιορισμοί στις ικανότητες του ασθενούς, όπως δυσκολία να σηκώσει βαριά κουτιά ή αδυναμία να σταθεί όρθια για μεγάλες χρονικές περιόδους.
Αυτό το έγγραφο μπορεί να απαιτείται για να προχωρήσει η αίτηση ασφάλισης. Μπορεί να χρειαστεί χρόνος για να το συμπληρώσει ένας γιατρός, επειδή μπορεί να είναι μεγάλος και ο χειρισμός του γίνεται μεταξύ ασθενών και άλλων ιατρικών εγγράφων. Όσο πιο γρήγορα ένας ασθενής παραλάβει το έντυπο στον γιατρό, τόσο πιο γρήγορα θα ολοκληρωθεί και θα σταλεί στην ασφαλιστική εταιρεία. Οι ασθενείς θα πρέπει να βεβαιωθούν ότι ο γιατρός είναι ενήμερος για τυχόν πιθανές προθεσμίες, ώστε η δήλωση του θεράποντος ιατρού να μπορεί να υποβληθεί εγκαίρως.