Co to jest określenie zasięgu krajowego?

W Stanach Zjednoczonych określenie zasięgu krajowego (NCD) to zestaw wytycznych opublikowanych przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), które określają poziom ubezpieczenia, jaki Medicare i Medicaid zezwala na procedury, usługi lub zaopatrzenie medyczne. Proces ubezpieczenia zdrowotnego Medicare obejmuje okres dziewięciu miesięcy, a usługi i procedury ograniczają się do elementów uznanych za konieczne i odpowiednie z medycznego punktu widzenia. Oprócz badań podejmowanych przez samą CMS, przez pierwsze sześć miesięcy Komitet Doradczy ds. Rozwoju i Pokrycia Medicare (MEDCAC) bada zeznania ekspertów i dowody kliniczne ze źródeł zewnętrznych, które są istotne dla rozważanych pozycji. Ostatnie trzy miesiące obejmują 30-dniowy okres na komentarze publiczne oraz 60-dniową sesję planowania wdrożenia. CMS następnie publikuje krajowe wytyczne dotyczące ustalania zasięgu, które są wiążące dla wszystkich dostawców i dostawców Medicare.

Ustawa Medicare na receptę, poprawa i modernizacja, uchwalona przez Kongres Stanów Zjednoczonych w 2003 roku, zmieniła kilka aspektów procesu ustalania zasięgu krajowego. Każdego roku CMS musi wydać raport opisujący ustalenia dotyczące zasięgu krajowego, które przeprowadził w ciągu poprzedniego roku. Wszystkie wnioski NCD dotyczące produktów lub usług objętych gwarancją, które wymagają badań klinicznych lub ocen zewnętrznych, muszą zostać zrealizowane w ciągu dziewięciu miesięcy od złożenia wniosku. W przypadku usług, które nie wymagają dodatkowej analizy dowodowej, proces musi zostać zakończony w ciągu sześciu miesięcy. CMS musi rejestrować wszystkie decyzje na swojej stronie internetowej i zabiegać o publiczne komentarze i opinie, które musi uwzględnić w raporcie końcowym.

Ustalenie zasięgu krajowego nie określa kwoty w dolarach, jaką CMS zapłaci za usługę lub przedmiot, ani nie określa kodu rozliczeniowego. Określa po prostu, czy i w jakim stopniu CMS zapewni zasięg. Jeżeli konkretna usługa, procedura lub produkt nie jest objęty określeniem zasięgu krajowego, poszczególni kontrahenci Medicare mogą określić ubezpieczenie na podstawie określenia zasięgu lokalnego (LCD), które dotyczy tylko regionu geograficznego i populacji pacjentów obsługiwanej przez tego kontrahenta. Wyświetlacze LCD nie są powszechnie wiążące dla innych wykonawców i dostawców.

Każda osoba może ubiegać się lub poprosić o ustalenie zasięgu krajowego dla procedury, usługi lub przedmiotu. CMS na pierwszym miejscu stawia pacjentów Medicare i Medicaid, którzy są już zarejestrowani i kwalifikują się do otrzymywania usług. Department Appeals Board istnieje, aby zapewnić sposób odwołania się od decyzji CMS w ciągu 60 dni od ostatecznej decyzji. Zarówno Department Appeals Board, jak i Medicare Coverage Advisory Committee, który doradza CMS, czy określone usługi są uzasadnione i konieczne z medycznego punktu widzenia, składają się z członków wybranych ze względu na ich wiedzę fachową i szkolenie w szerokim zakresie dziedzin technicznych, medycznych i naukowych.