Refundacja Medicare to nazwa stosowana do płatności, które lekarze i szpitale otrzymują za usługi świadczone na rzecz pacjentów objętych programem Medicare. Pieniądze trafią bezpośrednio do dostawcy rozliczeń, ale ubezpieczenie Medicare nie pokrywa pełnej kwoty. Ze względu na stawki ustalone przez Medicare, program refundacji Medicare często może być bardzo kontrowersyjny i stanowić wylęgarnię politycznej eksploatacji.
Lekarze, którzy chcą uczestniczyć w programie refundacji Medicare, mają kilka możliwości. Jedną z tych opcji jest przejrzenie harmonogramu opłat i zaakceptowanie cesji. Każdy uczestniczący lekarz, który zaakceptuje zlecenie, musi zaakceptować stawkę ustaloną przez Medicare jako cenę za tę usługę. Medicare weźmie tę kwotę i zapłaci 80 procent. Za resztę odpowiada pacjent.
Gdy lekarz staje się lekarzem uczestniczącym w programie refundacyjnym Medicare, wszystkie taryfy opłat za oferowane usługi muszą zostać zaakceptowane. Nie oznacza to jednak, że lekarz będzie musiał przyjąć wszystkich pacjentów Medicare. Gdy lekarz staje się lekarzem uczestniczącym, zazwyczaj zostaje w tej roli na rok.
Niektórzy lekarze uważają, że nie są w stanie osiągnąć odpowiedniego zysku w oparciu o harmonogram opłat przewidziany w polityce refundacji Medicare i dlatego mogą zrezygnować z programu. Ci nieuczestniczący lekarze mogą następnie akceptować harmonogramy opłat Medicare indywidualnie dla każdego przypadku. Następnie mogą pobrać 115% tego harmonogramu opłat i otrzymać zwrot 95% zatwierdzonej opłaty.
Najlepszym sposobem zilustrowania, co to oznacza dla pacjenta i lekarza, jest posłużenie się przykładem. Jeśli przeprowadzona procedura ma akceptowalną opłatę w wysokości 200 dolarów amerykańskich (USD) na rzecz Medicare, ubezpieczenie Medicare zapłaci 80% tej kwoty, czyli 160 USD. Pacjent odpowiada za dodatkowe 40 USD. Jeśli lekarz nie jest uczestnikiem wykonującym tę procedurę dla Medicare, może pobrać 115% z 95% zatwierdzonych przez Medicare, czyli 218.50 USD. Medicare zapłaci wówczas 152 USD, pozostawiając pozostałe 66.50 USD pacjentowi lub dodatkowemu ubezpieczeniu. Lekarz może również nie składać wniosku o refundację Medicare, jeśli jest lekarzem nieuczestniczącym.
Niektórzy lekarze twierdzą, że harmonogramy opłat refundacyjnych Medicare są nieodpowiednie i nie mogą zarobić ani nawet zepsuć się, nawet gdyby z nich korzystali. To jeden z powodów, dla których wielu może zdecydować się nie uczestniczyć. W innych przypadkach mogą po prostu ograniczyć liczbę pacjentów Medicare, których widzą.