Płatności kapitacyjne to zaliczki wypłacane świadczeniodawcom przez towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych. Zazwyczaj takie podejście wymaga ustalenia stałej kwoty, która jest przekazywana dostawcy co miesiąc, przy czym kwota ta podlega corocznej lub innej regularnej weryfikacji. Organizacja opieki zdrowotnej lub HMO jest jednym z najczęstszych rodzajów grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego, które wykorzystują to podejście do zwracania lekarzom kosztów świadczonych usług.
Ideą płatności kapitańskich jest zapewnienie, aby członkowie planu opieki zdrowotnej mieli łatwy dostęp do lekarzy, gdy zajdzie taka potrzeba. Jednocześnie lekarze biorący udział w porozumieniu mają tę korzyść, że będą mieli co najmniej minimalny dochód za każdy miesiąc kalendarzowy. Trzecią zaletą tego podejścia jest możliwość ograniczenia kosztów leczenia, co teoretycznie pomaga zapobiegać wzrostowi tych kosztów w tempie wyprzedzającym gospodarkę.
Dostawcy stosują różne kryteria ustalania wysokości opłat kapitacyjnych dla każdego lekarza związanego z planem. Jednym z czynników, który można znaleźć w prawie wszystkich sytuacjach, jest zakres usług oferowanych przez każdego lekarza. Często liczba członków planu, którzy są przypisani jako pacjenci do tego lekarza, również wpływa na wysokość miesięcznej płatności. Nie jest niczym niezwykłym, że HMO bierze również pod uwagę standardowe i zwykłe koszty opieki zdrowotnej w obszarze, w którym znajduje się lekarz.
Podczas gdy wielu lekarzy uważa, że współpraca z organizacją opieki zdrowotnej i otrzymywanie płatności kapitańskich działa bardzo dobrze, inni podpisują umowę z programem, a następnie decydują się nie odnawiać po wypełnieniu początkowej umowy. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy w planie uczestniczy tylko kilku lokalnych lekarzy, a do każdego z nich przypisana jest duża liczba pacjentów. W rezultacie lekarz może nie być w stanie zapewnić właściwej opieki innym, bardziej dochodowym pacjentom, a praktyka zaczyna tracić pieniądze.
Oprócz opłat kapitańskich lekarze biorący udział w programie mogą również otrzymywać coroczną premię. Wiele HMO tworzy tzw. pulę ryzyka. Jest to po prostu konto, które jest finansowane poprzez zdeponowanie kwoty równej określonemu procentowi płatności oferowanych lekarzom biorącym udział w programie. Jeśli HMO ma dobry rok i przynosi zyski, ci lekarze otrzymują część tego funduszu jako premię. Jeżeli organizacja opieki zdrowotnej nie osiągnie rentowności w danym roku kalendarzowym, środki z puli ryzyka są wykorzystywane do wyrównania straty, a nie do jakiejkolwiek premii dla uczestniczących lekarzy.