Specjalista ds. dokumentacji to ktoś, kto specjalizuje się w dokumentowaniu faktów, procesów, procedur i wyników. Specjalista ds. dokumentacji klinicznej to osoba, która wykonuje te obowiązki w placówce opieki zdrowotnej, takiej jak szpital lub gabinet lekarski. Tacy specjaliści są przede wszystkim odpowiedzialni za dokumentowanie szczegółów klinicznych stanu pacjenta, diagnoz i postępów. Najczęściej jest pracownikiem klinicznym, np. pielęgniarką lub asystentką lekarza, ale może być również pracownikiem nieklinicznym.
Zadaniem specjalisty ds. dokumentacji klinicznej jest dopilnowanie, aby wszystkie informacje dotyczące pacjenta zostały zebrane i zapisane. Pomaga to pielęgniarkom i lekarzom dokonać dokładnej oceny stanu pacjenta, sformułować najwłaściwsze zalecenia dotyczące leczenia i zapewnić najlepszą opiekę nad pacjentem. Informacje zebrane przez specjalistę ds. dokumentacji klinicznej stanowią podstawę wielu diagnoz i planów leczenia, dlatego bardzo ważne jest, aby dane były dokładnie i terminowo dokumentowane.
Zakres danych zebranych przez specjalistę ds. dokumentacji klinicznej jest szeroki. Może zawierać informacje o stanie pacjenta, takie jak parametry życiowe i wygląd. Może również zawierać wyniki badań, w tym badania krwi, tomografię komputerową, EKG i inne. Zwykle zawiera również dane dotyczące leczenia, takie jak nazwa i dawkowanie wszystkich podawanych leków oraz czas podania.
Szereg podmiotów leczniczych zatrudnia specjalistów ds. dokumentacji klinicznej. Największymi pracodawcami są szpitale, centra medyczne i gabinety lekarskie. Inni pracodawcy mogą obejmować kliniki radiologiczne, ośrodki szkoleniowe i firmy ubezpieczeniowe.
Często dokumenty stworzone przez specjalistę ds. dokumentacji klinicznej są potrzebne do celów ubezpieczeniowych. Ubezpieczyciele mogą chcieć zweryfikować, czy pacjentowi oferowane jest najskuteczniejsze leczenie, lub mogą chcieć upewnić się, że zaświadczenia po zabiegu były konieczne z medycznego punktu widzenia, a nie tylko opóźnienie w papierkowej robocie. Dokumenty te mogą oznaczać różnicę między zatwierdzeniem a odrzuceniem roszczenia ubezpieczeniowego.
Czasami akta te mogą być również wezwane do sądu. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy placówka medyczna lub lekarz zostaje oskarżony o błąd w sztuce lekarskiej. W takiej sytuacji z dokumentów może skorzystać obrona lub prokuratura.
W wielu dziedzinach osoba pełniąca funkcję specjalisty ds. dokumentacji klinicznej musi być przeszkolonym, licencjonowanym klinicystą. Oznacza to, że musi być również pielęgniarką, lekarzem, farmaceutą lub asystentem lekarza, lub też pełnić inną taką rolę w opiece medycznej. Jednak w niektórych lokalizacjach nieklinicznych pracowników służby zdrowia można przeszkolić na specjalistów ds. dokumentacji. Dotyczy to szczególnie krajów lub obszarów, w których występują poważne niedobory pracowników opieki medycznej.