Jakie są rodzaje rozpatrywania roszczeń?

Wiele branż korzysta z pewnego rodzaju przetwarzania roszczeń, w tym branża ubezpieczeniowa i zdrowotna. Najczęstsze rodzaje przetwarzania roszczeń obejmują przetwarzanie roszczeń medycznych oraz wszelkiego rodzaju roszczenia ubezpieczeniowe. Niektóre firmy same zajmują się przetwarzaniem roszczeń, ale inne decydują się na wysłanie ich do zewnętrznych podmiotów zajmujących się przetwarzaniem roszczeń, zwykle ze względu na samą liczbę roszczeń. Powszechne jest również korzystanie z oprogramowania do elektronicznego przetwarzania roszczeń, co może znacznie poprawić wydajność i szybkość przetwarzania roszczeń.

Jednym z najczęstszych rodzajów likwidacji szkód są roszczenia ubezpieczeniowe. Wszystkie firmy ubezpieczeniowe korzystają z systemów przetwarzania roszczeń dla posiadaczy polis w celu zgłaszania roszczeń o pokrycie w ramach odpowiedniej polisy ubezpieczeniowej. Gdy ubezpieczający złoży roszczenie, co zwykle robi kontaktując się bezpośrednio z firmą ubezpieczeniową, firma ubezpieczeniowa przekazuje roszczenie do eksperta ds. roszczeń w celu oceny roszczenia z odpowiednią polisą ubezpieczeniową. Egzaminator roszczeń następnie określa wszelkie ubezpieczenie dostępne w ramach polisy i zaleca odrzucenie lub zatwierdzenie roszczenia. Po odrzuceniu lub zatwierdzeniu roszczenia ubezpieczający może zaakceptować decyzję eksperta ds. roszczeń lub złożyć dalsze odwołanie od tej decyzji, próbując zapewnić ochronę lub lepszą ochronę niż ta, którą ekspert ds. roszczeń zaoferował wypłatę z tytułu roszczenia.

Roszczenia ubezpieczeniowe mogą wystąpić w kontekście polis ubezpieczeniowych samochodowych, na przykład gdy wypadek samochodowy spowodował szkody majątkowe lub obrażenia ciała, lub w kontekście polis ubezpieczeniowych właściciela domu, gdy właściciel domu poniósł stratę lub wypadek miał miejsce na terenie . Na przykład osoba uczestnicząca w wypadku samochodowym może wystąpić z roszczeniem z polisy ubezpieczeniowej strony odpowiedzialnej. Właściciel domu może wystąpić z roszczeniem do polisy ubezpieczeniowej właściciela domu, jeśli tornado lub gradobicie spowoduje uszkodzenie dachu jego domu.

W branży opieki zdrowotnej osoba, która płaci składki za ubezpieczenie medyczne, na przykład przekazuje informacje o swoim ubezpieczeniu wszystkim usługodawcom medycznym, do których odwiedza w celu leczenia. Usługodawca zazwyczaj składa roszczenie bezpośrednio w firmie ubezpieczeniowej pacjenta. Niektórzy usługodawcy mają umowy z towarzystwami ubezpieczeniowymi, w ramach których negocjowane są określone stawki za określone usługi. Usługodawcy mogą, ale nie muszą, obciążyć pacjenta częścią roszczenia, która pozostaje nieopłacona przez firmę ubezpieczeniową. Taka praktyka jest zwykle uzależniona od zapisów polisy ubezpieczeniowej, które mogą ograniczać odpowiedzialność pacjenta za takie wydatki do ustalonej kwoty, tak jak w przypadku współpłacenia.