Ποιοι είναι οι διαφορετικοί τύποι επεξεργασίας αξιώσεων;

Πολλές βιομηχανίες χρησιμοποιούν κάποιο είδος διεκπεραίωσης αξιώσεων, συμπεριλαμβανομένων των βιομηχανιών ασφάλισης και υγειονομικής περίθαλψης. Οι πιο συνηθισμένοι τύποι διεκπεραίωσης απαιτήσεων περιλαμβάνουν τη διεκπεραίωση ιατρικών αξιώσεων και όλων των ειδών ασφαλιστικές αξιώσεις. Ορισμένες εταιρείες διεκπεραιώνουν οι ίδιες τις αξιώσεις τους, αλλά άλλες επιλέγουν να τις στείλουν σε τρίτους φορείς επεξεργασίας αξιώσεων, συνήθως λόγω του τεράστιου όγκου των αξιώσεων. Η χρήση λογισμικού ηλεκτρονικής επεξεργασίας αξιώσεων είναι επίσης κοινή, η οποία μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την αποτελεσματικότητα και την ταχύτητα της επεξεργασίας αξιώσεων.

Ένας από τους πιο συνηθισμένους τύπους διεκπεραίωσης αποζημιώσεων είναι οι ασφαλιστικές απαιτήσεις. Όλες οι ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν συστήματα διεκπεραίωσης αποζημιώσεων για τους ασφαλισμένους για να υποβάλλουν αξιώσεις για κάλυψη βάσει του σχετικού ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Μόλις ο κάτοχος της ασφάλισης υποβάλει μια απαίτηση, την οποία κάνει συνήθως επικοινωνώντας απευθείας με την ασφαλιστική εταιρεία, η ασφαλιστική εταιρεία προωθεί την αξίωση σε έναν εξεταστή αποζημιώσεων για να αξιολογήσει την αξίωση έναντι του ισχύοντος ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Στη συνέχεια, ο εξεταστής αξιώσεων καθορίζει τυχόν κάλυψη που είναι διαθέσιμη στο πλαίσιο της πολιτικής και συνιστά την αξίωση για άρνηση ή έγκριση. Μόλις η αξίωση απορριφθεί ή εγκριθεί, ο κάτοχος της ασφάλισης μπορεί στη συνέχεια να αποδεχθεί την απόφαση του εξεταστή αξιώσεων ή να ασκήσει περαιτέρω έφεση κατά της απόφασης σε μια προσπάθεια να εξασφαλίσει κάλυψη ή καλύτερη κάλυψη από ό,τι ο εξεταστής αξιώσεων προσφέρθηκε να πληρώσει για την αξίωση.

Ασφαλιστικές αξιώσεις μπορεί να προκύψουν στο πλαίσιο των ασφαλιστηρίων συμβολαίων αυτοκινήτων, όπως όταν ένα αυτοκινητιστικό ατύχημα έχει προκαλέσει υλικές ζημιές ή σωματικές βλάβες ή στο πλαίσιο των ασφαλιστηρίων συμβολαίων ιδιοκτήτη σπιτιού, όπου ο ιδιοκτήτης του σπιτιού έχει υποστεί απώλεια ή έχει συμβεί ατύχημα στις εγκαταστάσεις . Για παράδειγμα, ένα άτομο που εμπλέκεται σε τροχαίο ατύχημα μπορεί να υποβάλει αξίωση κατά του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του υπεύθυνου μέρους. Ένας ιδιοκτήτης σπιτιού μπορεί να υποβάλει αξίωση κατά του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του ιδιοκτήτη του σπιτιού του, εάν ένας ανεμοστρόβιλος ή μια χαλαζόπτωση προκαλέσει ζημιά στην οροφή του σπιτιού του.

Στον κλάδο της υγειονομικής περίθαλψης, ένα άτομο που πληρώνει ασφάλιστρα για ιατρική ασφαλιστική κάλυψη, για παράδειγμα, υποβάλλει τις ασφαλιστικές του πληροφορίες σε οποιονδήποτε ιατρικό φορέα που επισκέπτεται για θεραπεία. Ο πάροχος συνήθως υποβάλλει μια αξίωση απευθείας στην εταιρεία ιατρικής ασφάλισης του ασθενούς. Ορισμένοι πάροχοι έχουν συμβάσεις με ασφαλιστικές εταιρείες που περιλαμβάνουν ορισμένες τιμές διαπραγμάτευσης για συγκεκριμένες υπηρεσίες. Οι πάροχοι μπορούν ή όχι να χρεώσουν το τμήμα της απαίτησης που παραμένει απλήρωτο από την ασφαλιστική εταιρεία στον ασθενή. Αυτή η πρακτική εξαρτάται συνήθως από τις διατάξεις του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, οι οποίες ενδέχεται να περιορίσουν την ευθύνη του ασθενούς για τυχόν τέτοια έξοδα σε ένα σταθερό ποσό, όπως στην περίπτωση της συμπληρωματικής πληρωμής.