Necesitatea medicală este o doctrină legală a Statelor Unite care se ocupă cu determinarea dacă o procedură medicală este sau nu justificată. Cunoscut și sub denumirea de necesitate medicală clinică, termenul se aplică cel mai frecvent constatărilor făcute de industria de îngrijire a sănătății – și anume, companiile de asigurări – despre nevoia rezonabilă ca un pacient să primească un anumit serviciu medical. Medicare, Medicaid și asigurătorii privați sunt adesea însărcinați să delibereze și să tragă concluzii cu privire la justificarea necesității medicale.
Orientările Medicare și Medicaid prevăd că acestea vor acoperi doar procedurile medicale care sunt „rezonabile și necesare”. În termenii acestor organizații, „rezonabil și necesar” se traduce prin orice procedură sau serviciu care este obligatoriu pentru diagnosticarea și tratamentul asiguratului. Aceasta poate include, de asemenea, orice tratament sau serviciu care vizează „îmbunătățirea funcționării unui membru malformat al corpului”. Aceste clauze ilustrează ceea ce Medicare și Medicaid consideră o necesitate medicală și, prin extensie, demn de acoperire.
Cu Medicare și Medicaid, guvernul SUA va solicita un certificat de necesitate medicală atunci când echipamentul medical este prescris pentru utilizare la domiciliu. Asiguratul, medicul curant și furnizorul medical trebuie să semneze certificatul pentru a confirma necesitatea medicală a echipamentului. Acesta este apoi trimis la Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid, unde se va lua o decizie cu privire la faptul dacă articolul va fi acoperit.
În timp ce termenii de necesitate medicală pot fi destul de simpli cu Medicare și Medicaid, definițiile cuvântului vor varia între companiile private de asigurări. Ce poate acoperi o companie, alta nu poate; ceea ce poate acoperi un plan, altul nu. Punctul final al documentelor de asigurare stabilește de obicei exact ceea ce asigurătorul privat clasifică drept necesitate medicală.
Mulți pacienți care au nevoie de servicii medicale se pot găsi luptându-se cu asigurătorii pentru necesitatea acoperirii unui anumit tratament. Un pacient descoperă curând că simplul fapt că medicul său consideră că un tratament este necesar din punct de vedere medical nu este un indiciu clar că compania de asigurări a pacientului va fi de acord. De exemplu, operațiile estetice sunt rareori acoperite de asigurare, dar dacă intervenția chirurgicală poate fi direct atribuită stării de sănătate a pacientului – și nu doar aspectului său – se poate califica ca o necesitate medicală.
Problema marijuanei medicale a stârnit dezbateri asupra necesității medicale. În timp ce unii medici au mărturisit că un pacient are nevoie de marijuana, instanțele au constatat că poziția legii cu privire la drogurile ilegale nu poate fi ocolită, chiar și în cazuri de necesitate medicală. Dacă marijuana medicală este pe deplin legală în conformitate cu legile locale și este prescrisă de un medic, guvernul federal poate continua să depună acțiuni legale împotriva cuiva care o folosește.