O rețea de îngrijire gestionată este un grup de medici, spitale și alte unități de asistență medicală care au contractat pentru a furniza servicii clienților unei companii de asigurări la tarife fixe. Fiecare companie de asigurări stabilește limitele de taxe și contribuțiile pacienților pentru fiecare procedură specifică, iar toți furnizorii din rețea sunt de acord cu acești termeni. În multe țări care nu oferă asistență medicală publică, acesta este modelul de asigurare primară.
De obicei, marii transportatori de asigurări contractează cu un procent mare din medicii, specialiștii, farmaciile, spitalele și alți furnizori disponibili într-o anumită zonă pentru a crea o rețea extinsă de îngrijire gestionată. Când un pacient este tratat, acesta este facturat imediat pentru contribuția sa, iar restul facturii este trimis companiei de asigurări. Compania de asigurări revizuiește factura, o ajustează în conformitate cu termenii contractului, trimite o notificare de acoperire atât furnizorului de servicii medicale, cât și pacientului și plătește partea aprobată a facturii direct furnizorului de servicii de îngrijire.
O caracteristică principală a modelului de rețea de îngrijire gestionată este sistemul de codificare. Fără el, procesul ar fi practic imposibil de gestionat. Fiecărei proceduri i se atribuie un cod, iar prețul aprobat este încărcat într-o bază de date computerizată pe baza acestor coduri. Dacă furnizorul de servicii medicale codifică incorect o factură, aceasta va fi amânată și poate fi refuzată în întregime.
Într-un model de rețea de îngrijire gestionată, compania de asigurări stabilește și ratele de contribuție ale pacienților. În cele mai multe cazuri, vizitele la medic, rețetele, vizitele la urgențe și spitalizările sunt percepute de pacient cu o taxă fixă, numită coplă. În unele cazuri, această taxă poate fi un procent fix din factura totală. Pacienților li se poate cere să aleagă un medic primar, iar coplata pentru vizitele la acest medic este de obicei mai mică decât pentru vizitele la specialiști. Pacienții pot avea, de asemenea, o deductibilă, o sumă stabilită pe care trebuie să o plătească anual înainte ca asigurarea să înceapă să acopere cheltuielile.
Adesea, o rețea de îngrijire gestionată va avea niveluri. Furnizorii preferați sau „în rețea” sunt adesea cei care au fost de acord să accepte o compensație mai mică pentru servicii, iar coplata pacientului este, în general, cea mai mică pentru acești medici și facilități. Furnizorii nepreferați sau „în afara rețelei”, fie au refuzat să contracteze cu compania de asigurări, fie au cerut o rată semnificativ mai mare pentru servicii. Utilizarea acestor furnizori și servicii implică, în general, o co-plată mai mare pentru pacient sau poate să nu fie acoperită deloc. O situație similară există și cu medicamentele prescrise.