Frauda de sănătate implică denaturarea deliberată a cererilor de asigurare de sănătate pentru a obține un beneficiu economic nemeritat. Exemplele includ facturarea pentru servicii care nu au fost prestate, facturarea pentru servicii de nivel superior celor furnizate și facturarea pentru teste sau servicii inutile. Deși câteva dintre cele mai importante companii de asigurări de sănătate utilizează programe computerizate extrem de complexe pentru a identifica modele dubioase de facturare a asigurărilor, consumatorii de sănătate recunosc și raportează o mare majoritate a cererilor frauduloase de asigurări de sănătate. Examinând cu atenție formularele de explicație a beneficiilor (EOB) pe care le primesc de la companiile lor de asigurări, consumatorii pot determina dacă formularele înregistrează cu acuratețe serviciile reale care le-au fost furnizate. Dacă devine evidentă o afirmație îndoielnică sau un model cunoscut de fraudă în domeniul sănătății, un consumator poate raporta sursa departamentului de fraudă al companiei de asigurări sau, în Statele Unite, Oficiului Inspectorului General al Statelor Unite (OIG) prin telefon sau e-mail.
Potrivit Oficiului de Responsabilitate Guvernamentală al Statelor Unite (GAO), aproximativ 14 la sută din banii plătiți furnizorilor pentru cererile Medicare sunt risipiti pentru fraudă în domeniul sănătății. Majoritatea autorităților estimează că aproximativ 100 de miliarde de dolari SUA (USD) pe an se pierd din cauza acestei probleme. Afirmațiile false pentru a denatura domeniul și natura tratamentelor sau diagnosticul pentru care au fost indicate tratamentele constituie cea mai comună formă de fraudă în domeniul sănătății. Alte practici ilegale includ facturarea dublă, retragerile, codificarea greșită, separarea serviciilor și eșecul de a colecta plățile de coasigurare. OIG a constatat în mod special că cei mai frecventi infractori pentru facturare inadecvată și înșelătoare sunt practicile și practicile chiropractice în care chiropractica joacă un rol.
Investigațiile fabricilor de vătămări corporale au scos dovezi de fraudă în domeniul sănătății sub formă de facturare pentru răni inexistente sau neglijabile, fabricarea de diagnostice, livrarea de servicii și consumabile scumpe și inutile și plăți către „victime” pentru a participa cu bună știință. Recruitorii, numiți runners sau cappers, caută în mod activ cazuri de vătămare auto și de compensare a lucrătorilor pentru a susține moara. Companiile de asigurări de sănătate identifică frauda de sănătate în aceste setări prin semnalarea unor modele neobișnuite de facturare susținută și excesivă de către un număr mic de furnizori pentru un număr mare de pacienți. Alte înșelătorii includ companii care recrutează pacienți cu boli terminale pentru a aplica pentru mai multe polițe de asigurare de viață și mint cu privire la starea de sănătate a solicitantului. Solicitantul primește un mic procent din valoarea nominală a fiecărei polițe de la compania fără scrupule, dar compania primește valoarea nominală a multor polițe atunci când decedează asiguratul.
Companiile de asigurări de sănătate neautorizate sau false au ca rezultat, de asemenea, milioane de dolari în fiecare an în daune neplătite. Experții antifraudă îi sfătuiesc pe consumatori să evite companiile care vând polițe cu beneficii generoase la costuri cu mult sub medie. Alte semnale roșii includ companiile de asigurări de sănătate care solicită utilizatorului să se alăture unui membru sau asociație, companii fără licență dintr-un anumit stat și companii despre care clientul nu a auzit niciodată. Consumatorii pot verifica companii apelând la Better Business Bureau (BBB), Biroul Federal de Investigații, Comisarul de asigurări de sănătate de stat sau OIG.