Ένας οργανισμός συντήρησης υγείας (HMO) είναι ένας συγκεκριμένος τύπος σχεδίου υγειονομικής περίθαλψης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε αντίθεση με την παραδοσιακή κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης, ένας οργανισμός συντήρησης υγείας καθορίζει κατευθυντήριες γραμμές βάσει των οποίων μπορούν να λειτουργούν οι γιατροί και περιορισμούς για τους οποίους μπορούν να χρησιμοποιούν οι ασθενείς οι επαγγελματίες υγείας. Κατά μέσο όρο, η κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης μέσω της χρήσης ενός HMO κοστίζει λιγότερο από την συγκρίσιμη παραδοσιακή ασφάλιση υγείας, με αντιστάθμιση περιορισμών στο εύρος των διαθέσιμων θεραπειών.
Η Ιστορία Μας
Το HMO έχει τις ρίζες του στις αρχές του 20ου αιώνα, όταν οι επιχειρήσεις άρχισαν να προσφέρουν στους υπαλλήλους τους προπληρωμένα ιατρικά προγράμματα βάσει των οποίων η φροντίδα τους γινόταν για όσο διάστημα εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής των επιτρεπόμενων διαδικασιών. Αυτός ο τύπος κάλυψης τα πήγε καλά στα μέσα του 20ου αιώνα, έως ότου η χρήση του άρχισε να μειώνεται στα τέλη της δεκαετίας του 1960 και στις αρχές της δεκαετίας του 1970. Το 1973, το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ ψήφισε τον Νόμο για τον Οργανισμό Συντήρησης Υγείας, ο οποίος ενθάρρυνε και μερικές φορές απαιτούσε από ορισμένες επιχειρήσεις να συμπεριλάβουν τα HMOs μεταξύ των επιλογών υγειονομικής περίθαλψης που πρόσφεραν στους υπαλλήλους τους.
Κόστος για τον ασθενή
Οι ασθενείς που συμμετέχουν σε οργανισμούς συντήρησης υγείας επιβαρύνονται με ορισμένα έξοδα πέρα από τα ασφάλιστρα που καταβάλλουν. Συνήθως πρέπει να πληρώνουν μικρές συμπληρωματικές πληρωμές όταν χρησιμοποιούν ορισμένες υπηρεσίες. Επιπλέον, εάν ένας ασθενής επιλέξει να χρησιμοποιήσει έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης ή έναν ειδικό που δεν έχει συνάψει σύμβαση με το HMO – έναν πάροχο “εκτός δικτύου” αντί για έναν πάροχο “εντός δικτύου” – ο ασθενής πρέπει να πληρώσει ολόκληρο το κόστος ο ίδιος ή εαυτήν.
Μειωμένες Τιμές
Οι τρόποι με τους οποίους ένας οργανισμός συντήρησης υγείας μπορεί να προσφέρει φθηνότερη υγειονομική περίθαλψη είναι διπλοί. Πρώτον, με τη σύναψη συμβάσεων με συγκεκριμένους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και την αντιμετώπιση μεγάλων ποσοτήτων ασθενών, ένας HMO είναι σε θέση να διαπραγματευτεί χαμηλότερες τιμές από αυτές που θα έπρεπε διαφορετικά να πληρώσουν οι ασθενείς. Δεύτερον, εξαλείφοντας την ασφαλιστική κάλυψη για θεραπείες που η HMO θεωρεί περιττές και εστιάζοντας στην προληπτική υγειονομική περίθαλψη με γνώμονα τη μακροπρόθεσμη υγεία των μελών της, η HMO είναι σε θέση να μειώσει το δικό της κόστος.
Χρησιμοποιώντας το Σχέδιο
Όταν ένα άτομο εντάσσεται σε έναν οργανισμό συντήρησης υγείας, συνήθως του ζητείται να επιλέξει γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας (PCP). Αυτός ο γιατρός ενεργεί στη συνέχεια εν μέρει ως παράγοντας του HMO στον καθορισμό των θεραπειών που χρειάζεται ο ασθενής. Όταν ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης κρίνει ότι ο ασθενής χρειάζεται φροντίδα που δεν μπορεί να προσφέρει το PCP, θα παραπέμψει τον ασθενή σε έναν ειδικό που μπορεί να καλύψει τις ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης του ασθενούς. Για παράδειγμα, ένας ασθενής που αντιμετωπίζει χρόνιο πόνο στο πόδι μπορεί να παραπεμφθεί σε ποδίατρο ή ένας ασθενής που έχει επαναλαμβανόμενους πόνους στο στήθος μπορεί να παραπεμφθεί σε έναν ειδικό στην υγεία της καρδιάς. Φυσικά, οι επείγουσες επισκέψεις εξαιρούνται από αυτόν τον περιορισμό παραπομπής και σε πολλές περιπτώσεις, οι γυναίκες μπορούν να επιλέξουν τον δικό τους μαιευτήρα/γυναικολόγο (ΟΜ/ΓΥΝ).
Υπέρ και κατά
Τα μακροπρόθεσμα οφέλη των οργανισμών συντήρησης υγείας αποτελούν αντικείμενο πολλών συζητήσεων. Οι υποστηρικτές επισημαίνουν ότι τα HMO προσφέρουν υγειονομική περίθαλψη χαμηλού κόστους σε άτομα που διαφορετικά μπορεί να είναι χωρίς ασφάλιση υγείας. Οι επικριτές υποστηρίζουν ότι επειδή τίθενται περιορισμοί στις θεραπείες και οι γιατροί ενθαρρύνονται να αποφεύγουν την παραπομπή ασθενών όποτε είναι δυνατόν, το αποτέλεσμα είναι ότι πολλές σοβαρές ασθένειες και ιατρικές καταστάσεις δεν αντιμετωπίζονται.