Η ασφάλιση υγείας HMO είναι κάλυψη υγείας που προσφέρεται από έναν οργανισμό συντήρησης υγείας ή HMO. Αυτός ο τύπος ασφάλισης υγείας θεωρείται ότι είναι ένα υποσύνολο προπληρωμένων ιατρικών υπηρεσιών στις οποίες τα μέλη του οργανισμού μπορούν να λαμβάνουν ιατρικές υπηρεσίες από μια επιλεγμένη ομάδα γιατρών και εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης. Η δομή των περισσότερων επιλογών ασφάλισης υγείας HMO διαφέρει από άλλες επιλογές ιατρικής ασφάλισης, καθώς η κάλυψη ισχύει μόνο όταν το μέλος χρησιμοποιεί τις υπηρεσίες γιατρών και εγκαταστάσεων που έχουν συμβατική συμφωνία με τον οργανισμό.
Ενώ υπάρχει κάποια διαφορά στη λειτουργική δομή, τα περισσότερα προγράμματα ασφάλισης υγείας HMO απαιτούν από κάθε μέλος να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Αυτός ο γιατρός λειτουργεί ως ο αγωγός μέσω του οποίου πρέπει να διευθετηθούν όλες οι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται βάσει του σχεδίου. Για παράδειγμα, εάν ένα μέλος αισθανθεί την ανάγκη να δει έναν ειδικό οποιουδήποτε είδους, πρέπει πρώτα να λάβει παραπομπή από τον ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης προτού το HMO αποζημιώσει τον ειδικό για τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Εκτός από επείγουσα ιατρική περίθαλψη, το μέλος πρέπει πάντα να περνάει από τον ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης προτού αναζητήσει οποιοδήποτε είδος καλυμμένης ιατρικής θεραπείας από άλλον επαγγελματία υγείας, ακόμα κι αν αυτός ο επαγγελματίας είναι επίσης μέρος του δικτύου HMO.
Ο στόχος της φροντίδας HMO γενικά είναι να παρέχει προσιτές και ικανές ιατρικές υπηρεσίες σε όσο το δυνατόν περισσότερους ανθρώπους. Ταυτόχρονα, η δομή της ασφάλισης υγείας HMO έχει επίσης σχεδιαστεί για την εξάλειψη των ψευδών θεραπειών, δοκιμών και άλλων παραγόντων που συχνά ανεβάζουν το κόστος της ιατρικής περίθαλψης. Αυτοί οι δύο πρωταρχικοί στόχοι συνέβαλαν στην ενίσχυση της απήχησης της ασφάλισης υγείας HMO στις Ηνωμένες Πολιτείες κατά τη δεκαετία του 1970, ωθώντας ορισμένες εταιρείες να στραφούν από πιο παραδοσιακές επιλογές ασφάλισης υγείας σε ένα πρόγραμμα HMO.
Οι πάροχοι ασφάλισης υγείας HMO λειτουργούν κανονικά σε ένα από τα δύο μοντέλα. Με το ομαδικό μοντέλο, ο οργανισμός συνάπτει συμβάσεις με γιατρούς σε μια δεδομένη γεωγραφική περιοχή για την παροχή υπηρεσιών σε μέλη που κατοικούν στην περιοχή. Οι γιατροί αμείβονται με μηνιαία αμοιβή για κάθε μέλος HMO που τίθεται υπό τη φροντίδα τους, με την προϋπόθεση ότι παρέχουν ένα καθορισμένο ελάχιστο ποσό βασικών υπηρεσιών. Με αυτό το μοντέλο ανεξάρτητης ομάδας, οι γιατροί εξακολουθούν να είναι ελεύθεροι να δέχονται ασθενείς που δεν σχετίζονται με το HMO και καλύπτονται από άλλα ασφαλιστικά προγράμματα.
Υπάρχει επίσης ένα μοντέλο ομάδας γνωστό ως ομάδα αιχμαλώτων. Σε αυτό το σενάριο, η ομαδική πρακτική δημιουργείται από το HMO με σαφή σκοπό την εξυπηρέτηση ασθενών με HMO. Οι γιατροί που συνδέονται με το ιατρείο δεν δέχονται ασθενείς που δεν είναι HMO και λαμβάνουν την αποζημίωση τους με τη μορφή μηνιαίων πληρωμών για κάθε μέλος HMO που έχει ανατεθεί στη φροντίδα τους.
Εκτός από τα δύο ομαδικά μοντέλα, υπάρχει και το μοντέλο του προσωπικού. Με αυτήν την προσέγγιση, οι γιατροί εδρεύουν σε μια εγκατάσταση που ανήκει και λειτουργεί από το HMO, και είναι υπάλληλοι πλήρους απασχόλησης του οργανισμού. Αντί για μηνιαία αμοιβή με βάση τον αριθμό των ασθενών που έχουν ανατεθεί στον ιατρό, κάθε επαγγελματίας υγείας αμείβεται με μισθό.
Με τα χρόνια, η ασφάλιση υγείας HMO έχει γίνει αντικείμενο διαμάχης. Οι υποστηρικτές αυτού του τύπου ιατρικής κάλυψης σημειώνουν ότι η δομή των περισσότερων οργανισμών HMO έχει οδηγήσει σε μείωση της απόδοσης περιττών διαδικασιών και θεραπειών σε ορισμένες περιπτώσεις. Επιπλέον, οι διατάξεις για ετήσια εξέταση ως διασφάλιση προβάλλονται επίσης ως ένα σημάδι της προληπτικής προσέγγισης που έχουν οι περισσότεροι οργανισμοί HMO για την ιατρική ευημερία των μελών.
Οι επικριτές των προγραμμάτων ασφάλισης υγείας HMO σημειώνουν ότι πολλά προγράμματα παρέχουν μια σταθερή μηνιαία πληρωμή για κάθε μέλος που ανατίθεται σε συγκεκριμένο γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Εάν υπάρχουν πολύ λίγοι γιατροί που συνδέονται με το HMO σε μια δεδομένη τοποθεσία, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε έναν μόνο ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης να πλημμυρίσει από έναν τεράστιο αριθμό ασθενών. Ως αποτέλεσμα, ο χρόνος που μπορεί να αφιερώσει ο γιατρός με κάθε ασθενή μπορεί να είναι περιορισμένος και, κατά συνέπεια, να επηρεάσει την ποιότητα της ιατρικής φροντίδας που παρέχεται.
Ενώ μέρος του αρχικού ενθουσιασμού για την ασφάλιση υγείας HMO έχει κρυώσει κάπως στις Ηνωμένες Πολιτείες, αυτή η προσέγγιση στην υγειονομική περίθαλψη παραμένει μια βιώσιμη εναλλακτική λύση. Εξακολουθούν να λειτουργούν αρκετές εταιρείες ασφάλισης υγείας HMO, οι περισσότερες από τις οποίες έχουν βελτιώσει το αρχικό μοντέλο από τη δεκαετία του 1970, έτσι ώστε ορισμένα από τα λειτουργικά ζητήματα των προηγούμενων ετών να μην υπάρχουν πλέον.