Κάθε χρόνο, δισεκατομμύρια αιτήσεις ιατρικής ασφάλισης διεκπεραιώνονται από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και ιδιώτες για την κάλυψη του κόστους της ιατρικής περίθαλψης. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι εγκληματίες προσπαθούν να παραπλανήσουν τις ασφαλιστικές εταιρείες για οικονομικό όφελος. Η πράξη της σκόπιμης απόπειρας εξαπάτησης ή παραποίησης αξιώσεων ιατρικής ασφάλισης σε μια προσπάθεια να κερδίσει περισσότερα χρήματα από μια εταιρεία ιατρικής ασφάλισης θεωρείται απάτη ιατρικής ασφάλισης.
Με το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης να φτάνει σε αστρονομικά επίπεδα παγκοσμίως, οι οντότητες που διαπράττουν απάτες στην ιατρική ασφάλιση αποτελούν σημαντικό μέρος του προβλήματος. Όταν ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ή μια ασφαλιστική εταιρεία πρέπει να αφιερώσει επιπλέον χρόνο για την εξάλειψη πιθανής απάτης, το κόστος προσωπικού και διοίκησης αυξάνεται και ως αποτέλεσμα αυξάνεται το ιατρικό κόστος. Τα άτομα που διαπράττουν ασφαλιστική απάτη καταλήγουν να βλάψουν άλλους ως αποτέλεσμα αυτής της παράνομης συμπεριφοράς.
Εκτός από την αύξηση των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης, η απάτη της ιατρικής ασφάλισης έχει ως αποτέλεσμα να καθυστερεί η διεκπεραίωση των αξιώσεων. Αυτό μπορεί να καθυστερήσει την ιατρική περίθαλψη για άτομα που τη χρειάζονται περισσότερο. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής αναμένει έγκριση από μια ασφαλιστική εταιρεία για μια συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση, μπορεί να χρειαστούν ημέρες ή και εβδομάδες περισσότερο για να λάβει έγκριση. Αυτό μπορεί να κοστίσει στον ασθενή επιπλέον ταλαιπωρία ή ο ασθενής μπορεί ακόμη και να πεθάνει ενώ περιμένει τη θεραπεία.
Οι τρεις πιο κοινές μορφές απάτης ιατρικής ασφάλισης είναι η υποβολή ψευδούς αξίωσης, οι ψευδείς αξιώσεις σωματικής βλάβης και οι υπερβολικές θεραπείες. Η ασφαλιστική απάτη μπορεί να προέρχεται από το άτομο που προσπαθεί να «πλαστογραφήσει» έναν τραυματισμό προκειμένου να λάβει οφέλη ή ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να είναι το υπεύθυνο μέρος. Σε κάθε περίπτωση, η απάτη για ιατρική ασφάλιση είναι ένα έγκλημα που τιμωρείται στις περισσότερες περιοχές.
Η ψευδής ή υπερβολική πλήρωση αξίωσης συμβαίνει όταν ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης προσπαθεί να χρεώσει την ασφαλιστική εταιρεία για μια υπηρεσία που στην πραγματικότητα δεν εκτελέστηκε. Ο πάροχος μπορεί να επιχειρήσει να χρεώσει την ασφαλιστική εταιρεία για εξοπλισμό και προμήθειες που δεν χρησιμοποιήθηκαν ή που μπορεί να κριθεί υπερβολικά λόγω της φύσης της υπηρεσίας. Αυτό προκαλεί αύξηση της αξίωσης και μπορεί επίσης να κοστίσει στον ασθενή μια πρόσθετη αμοιβή.
Οι αξιώσεις για σωματικές βλάβες που υποστηρίζονται από «μύλους προσωπικών τραυματισμών», οι οποίοι είναι δικηγόροι που επωφελούνται από την υπερβολή του πραγματικού τραυματισμού του θύματος, κοστίζουν εκατομμύρια στον κλάδο της ιατρικής ασφάλισης κάθε χρόνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το θύμα παραποιεί τα τραύματά του για να λάβει οφέλη. Αυτός ο τύπος απάτης ιατρικής ασφάλισης μπορεί να πάρει χρόνια για να διευθετηθεί και επιβαρύνει το νομικό σύστημα καθώς και τον κλάδο ιατρικής ασφάλισης.
Υπολογίζεται ότι μόνο στις ΗΠΑ, τα χρήματα που χάνονται από ασφαλιστική απάτη αντιστοιχούν σε δισεκατομμύρια δολάρια ΗΠΑ κάθε χρόνο. Η απάτη της ιατρικής ασφάλισης μπορεί να αποτραπεί με προσεκτική και ακριβή αξιολόγηση, καταγραφή και χρέωση της ιατρικής περίθαλψης από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Εναπόκειται στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, τους καταναλωτές και τις ασφαλιστικές εταιρείες να συνεργαστούν για να αποτρέψουν αυτήν την δαπανηρή και επιζήμια μορφή απάτης.