Μια σημείωση διαδικασίας είναι μια τεκμηρίωση μιας ιατρικής διαδικασίας που προστίθεται στο διάγραμμα ενός ασθενούς μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας. Οι σημειώσεις διαδικασίας είναι σημαντικές επειδή υποδεικνύουν ξεκάθαρα ποιες διαδικασίες έχουν πραγματοποιηθεί σε έναν ασθενή, πότε πραγματοποιήθηκαν και ποια ήταν τα αποτελέσματα αυτών των διαδικασιών. Επιπλέον, προστατεύουν τα νοσοκομεία και τους γιατρούς από νομικές επιπτώσεις καταγράφοντας με σαφή και συνοπτικά στοιχεία σχετικά με τις διαδικασίες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθούν πρότυπα σημειώσεων διαδικασίας για να διασφαλιστεί η ομοιομορφία.
Πολλές πληροφορίες περιέχονται σε ένα σημείωμα διαδικασίας. Το όνομα του γιατρού που εκτελεί τη διαδικασία και οποιουδήποτε άλλου παρευρισκόμενου περιλαμβάνεται πάντα, μαζί με λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία. Αντί να δηλώνει απλώς ότι τοποθετήθηκε ένας ενδοφλέβιος καθετήρας, για παράδειγμα, η σημείωση θα αναφέρει πού, πότε, γιατί και πώς. Η σημείωση της διαδικασίας περιλαμβάνει επίσης πληροφορίες σχετικά με τα αναισθητικά που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και συνήθως περιλαμβάνει επίσης μια σημείωση ότι χρησιμοποιήθηκαν αποστειρωμένα υλικά και πρωτόκολλο. Τέλος, μια σημείωση διαδικασίας περιλαμβάνει επίσης μια ενότητα που δηλώνει ότι ελήφθη ενημερωμένη συγκατάθεση από τον ασθενή, εκτός εάν η διαδικασία διενεργήθηκε κατά τη διάρκεια μιας απειλητικής έκτακτης ανάγκης.
Μαζί με τις άλλες πληροφορίες στο διάγραμμα ενός ασθενούς, οι σημειώσεις διαδικασίας βοηθούν να σχηματιστεί μια πλήρης εικόνα για το πώς είναι ο ασθενής, ιατρικά. Οποιοσδήποτε επαγγελματίας ιατρός θα πρέπει να μπορεί να πάρει το διάγραμμα και να γνωρίζει τα πάντα για την περίπτωση του ασθενούς, από τα φάρμακα που παίρνει ο ασθενής μέχρι ό,τι έχει γίνει για τον εντοπισμό της κατάστασης του ασθενούς και τη θεραπεία της. Οι σημειώσεις της διαδικασίας μπορούν επίσης να είναι χρήσιμες, επειδή οι γιατροί θα σημειώσουν ευρήματα και επιπλοκές, ειδοποιώντας το άλλο ιατρικό προσωπικό για ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν.
Η μορφή των σημειώσεων διαδικασίας είναι αρκετά τυπική και περιλαμβάνεται στην εκπαίδευση για τις περισσότερες ιατρικές σταδιοδρομίες. Τα σχολεία που ειδικεύονται στην ιατρική εκπαίδευση θέλουν να βεβαιωθούν ότι οι απόφοιτοί τους είναι ικανοί να προσφέρουν ποιοτική υγειονομική περίθαλψη και ότι μπορούν να τεκμηριώσουν τη δουλειά τους με σαφήνεια και σε μορφή που να μπορεί να σταθεί ενώπιον του δικαστηρίου, εάν χρειαστεί. Παρόλο που ο κύριος στόχος ενός σημειώματος διαδικασίας είναι η βελτίωση της συνολικής φροντίδας του ασθενούς, οι νομικές προστασίες λαμβάνονται συνήθως υπόψη όταν το ιατρικό προσωπικό συντάσσει τέτοιες σημειώσεις, απλώς για να είναι ασφαλές.
Για τους ασθενείς, οι σημειώσεις της διαδικασίας μπορεί να φαίνονται μάλλον συγκεχυμένες, επειδή συχνά χρησιμοποιούν περίπλοκη ιατρική ορολογία ή συντμήσεις. Οι ασθενείς έχουν το δικαίωμα να κοιτάξουν τους ιατρικούς τους πίνακες και αν είναι περίεργοι για οτιδήποτε στους πίνακές τους, μπορούν να συμβουλευτούν έναν γιατρό ή επαγγελματία υγείας για μια σαφή εξήγηση οποιασδήποτε σύγχυσης πληροφοριών. Στις περισσότερες χώρες, οι ασθενείς μπορούν επίσης να ζητήσουν να διορθωθούν ανακρίβειες στους πίνακές τους, συμπεριλαμβανομένων των ανακρίβειων στις σημειώσεις της διαδικασίας.