Μια σημείωση SOAP είναι μια περίληψη γραμμένη από γιατρό ή άλλο επαγγελματία υγείας που περιγράφει πώς είναι ένας ασθενής. Ο όρος SOAP είναι ένα αρκτικόλεξο για τις λέξεις υποκειμενικό, αντικειμενικό, αξιολόγηση και σχέδιο. αυτές οι τέσσερις λέξεις περιγράφουν τις τέσσερις ενότητες που απαρτίζουν τη νότα. Συνήθως η σημείωση χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της προόδου που έχει σημειώσει ένας ασθενής από την τελευταία αξιολόγηση. Οι γιατροί ή άλλοι επαγγελματίες υγείας γράφουν αυτές τις σημειώσεις καθημερινά σε ασθενείς στο νοσοκομείο και τις γράφουν επίσης για ραντεβού παρακολούθησης εξωτερικών ασθενών. Το σημείωμα SOAP είναι σημαντικό μέρος του ιατρικού φακέλου και είναι επίσης σημαντικό για τους σκοπούς της ιατρικής χρέωσης.
Η υποκειμενική ενότητα της σημείωσης SOAP περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με το πώς αισθάνεται ένας ασθενής. Μπορεί να περιλαμβάνει συμπτώματα που έχει ο ασθενής, καθώς και πώς αυτά τα συμπτώματα έχουν εξελιχθεί με την πάροδο του χρόνου. Για τους εσωτερικούς ασθενείς, αυτή η ενότητα μπορεί επίσης να περιλαμβάνει πώς πιστεύουν οι νοσηλευτές ότι είναι ο ασθενής και εάν ο ασθενής είχε σημαντικά προβλήματα την προηγούμενη ημέρα.
Οι πληροφορίες που μπορούν να μετρηθούν και να παρατηρηθούν ανήκουν στο αντικειμενικό τμήμα της σημείωσης SOAP. Αυτή η ενότητα ξεκινά συχνά με μια καταγραφή των ζωτικών σημείων, όπως η θερμοκρασία, η αρτηριακή πίεση, ο αναπνευστικός ρυθμός και ο καρδιακός ρυθμός. Το επόμενο μέρος του σημειώματος περιλαμβάνει τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση που διενεργήθηκε από τον γιατρό ή άλλο επαγγελματία υγείας. Στη συνέχεια, περιλαμβάνονται τα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων ή απεικονιστικών μελετών.
Μια αξιολόγηση και περίληψη της κατάστασης του ασθενούς περιλαμβάνεται στο μέρος αξιολόγησης της σημείωσης SOAP. Συχνά, αυτή η ενότητα περιλαμβάνει τις διαφορετικές διαγνώσεις που έχει ένας ασθενής. Εξετάζει πόσο καλά τα πάει ο ασθενής στο θεραπευτικό του σχήμα. Εάν ο ασθενής δεν έχει ιατρικές διαγνώσεις επειδή ακόμη συλλέγονται πληροφορίες, τα συμπτώματα που έχει ο ασθενής συζητούνται σε αυτήν την ενότητα.
Τέλος, η σημείωση SOAP τελειώνει με το σχέδιο. Για νοσηλευόμενους ασθενείς, αυτό γενικά περιλαμβάνει ποιες εξετάσεις, μελέτες, φάρμακα ή άλλες θεραπείες θα πρέπει να γίνουν την επόμενη ημέρα. Επιπλέον, μπορεί επίσης να περιλαμβάνει μακροπρόθεσμα σχέδια σχετικά με το πότε μπορεί να πάρει εξιτήριο ο ασθενής. Για τους εξωτερικούς ασθενείς, στο σχέδιο θα συζητηθεί το θεραπευτικό σχήμα που θα ακολουθηθεί μέχρι το επόμενο ραντεβού. Οι ενότητες αξιολόγησης και σχεδίου του σημειώματος συχνά συγχωνεύονται και δίνεται ένα σχέδιο αμέσως μετά την αξιολόγηση ενός συγκεκριμένου συμπτώματος ή διάγνωσης.
Το σημείωμα SOAP αποτελεί σημαντικό μέρος του ιατρικού φακέλου και θεωρείται νομικό έγγραφο που συνοψίζει την αλληλεπίδραση μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού. Το σημείωμα χρησιμοποιείται επίσης για λόγους ιατρικής χρέωσης. Οι πιο περίπλοκοι ασθενείς θα έχουν μεγαλύτερο σημείωμα που θα αφορά περισσότερα θέματα και η αποζημίωση θα είναι υψηλότερη για αυτές τις περιπτώσεις.