Wykresy medyczne to proces używany do śledzenia wszystkich interakcji z pacjentami w środowisku klinicznym. Każdy pacjent ma kartę medyczną, w której świadczeniodawcy, którzy kontaktują się z pacjentem, rejestrują różnorodne informacje. Ponieważ wiele osób odwiedza wielu lekarzy, często zdarza się, że pacjenci mają wiele kart medycznych. W niektórych krajach proponowano prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej, aby temu zapobiec, zapewniając łatwy dostęp do całej historii medycznej pacjenta.
Informacje na karcie medycznej zaczynają się od podstaw: imię i nazwisko pacjentki, data urodzenia i inne proste informacje demograficzne, które są istotne dla opieki medycznej, takie jak stan cywilny, historia położnicza i tak dalej. Informacje te znajdują się zazwyczaj na pierwszej stronie karty medycznej, co pozwala dostawcy opieki na szybki przegląd podstawowych cech pacjenta. Tradycyjnie karty medyczne są przechowywane w folderach lub segregatorach, a strony są ułożone w porządku chronologicznym.
Kiedy ktoś angażuje się w karty medyczne, do karty medycznej dodawane są dodatkowe rekordy. Ilekroć pacjent zgłasza problem, rejestrowana jest główna skarga, wraz z wynikami badań, zleconymi badaniami i zastosowanymi terapiami. Jeśli przepisane są leki, recepta jest odnotowywana w karcie medycznej wraz z odpowiedzią pacjenta na lek. Podobnie karta medyczna zawiera zapisy operacji i innych procedur medycznych, wraz z obserwacjami opiekunów.
Wykresy medyczne mają kluczowe znaczenie dla śledzenia historii medycznej pacjenta. Opiekunowie mogą korzystać z karty medycznej, aby zidentyfikować alergie, czynniki ryzyka różnych chorób i inne problemy, które mogą mieć bezpośrednie znaczenie dla leczenia. Historię w karcie medycznej można również ocenić podczas ustalania planów pacjenta i omawiania z pacjentem opcji. Karta medyczna jest również wykorzystywana jako podstawa do wypłaty świadczeń ubezpieczeniowych i rozliczeń.
W przypadku hospitalizowanych pacjentów wykresy medyczne stanowią środek komunikacji dla opiekunów. Pielęgniarki rejestrują parametry życiowe i odnotowują, kiedy leki zostały podane, wraz z innymi ważnymi informacjami, podczas gdy lekarze rejestrują wyniki spotkań i procedur wykonywanych na pacjencie. Karta medyczna zawiera również podpisane formularze zgody i inne dokumenty prawne dotyczące opieki nad pacjentem.
Karty medyczne są również dokumentami prawnymi. Każda informacja zawarta w karcie medycznej może być wykorzystana w sprawie sądowej, od procesu o błąd w sztuce lekarskiej przeciwko lekarzowi po proces przeciwko firmie farmaceutycznej o wadliwy lek. Z tego powodu ludzie przechodzą specjalne szkolenie w zakresie wykonywania wykresów medycznych podczas szkolenia medycznego, uczą się standardowego formatu sporządzania wykresów i są informowani o prawnych konsekwencjach sporządzania wykresów.
Wielu lekarzy nie lubi sporządzać kart medycznych, ponieważ należy je wykonywać skrupulatnie i bardzo ostrożnie, aby zapewnić rejestrację wszystkich istotnych danych. Pominięcie kroku w karcie medycznej może być prawnie niebezpieczne i potencjalnie szkodliwe dla pacjenta. Na przykład, jeśli pielęgniarka poda lek i nie zarejestruje go, inna pielęgniarka może zauważyć, że lek został zamówiony, ale nie został podany zgodnie z kartą, i lek zostanie podany ponownie, narażając pacjenta na ryzyko.